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  • 邓铁涛辨治心力衰竭经验

    时间:2021-8-13 11:30:00  来源:中国中医药报   作者:金政 皮建彬 李俊龙 崔嘉妍 吴伟  浏览:

    心力衰竭(简称心衰)指由各种心肌损伤引起心脏结构或(和)功能变化,导致心脏泵血和(或)充盈功能低下的一种临床综合征。现代医学治疗心衰取得一定疗效,但心衰的患病率、病死率仍然居高不下。中医药在改善心功能、提高生活质量、减少并发症等方面具有优势,中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组将其纳入《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。

    中医学“心衰”病名首见王叔和《脉经·卷第三》“心衰则伏”,认为阳气虚弱致水液停滞为主要病机,并提出调节阴阳、利其小便的治法。《中医临床诊疗术语·心系病类》规范了“心衰”的病名。陈可冀院士提出,用“心衰”作为中医病名,既不失中医特色,又能在病因病机、病理生理、诊断治疗等方面与西医找到共同切入点,有助于中医诊治水平的提高和创新。

    国医大师邓铁涛认为,心衰多为本虚标实、虚实夹杂为本。本虚以气虚为主,可兼见阴虚、阳虚,标实包括痰浊、瘀血、水饮。邓铁涛临证以“五脏相关与五诊十纲”为辨证基础,阴阳分治为治则,并结合我国南方地域及生活方式特点,使用岭南道地药材,取得良好疗效。现将邓铁涛辨治心力衰竭经验梳理总结,以传承弘扬其学术思想。

    学术思想

    五诊十纲,病证结合五诊十纲是邓铁涛提出的,在中医学理论指导下,与现代医学相互融合的一种中医临证新思维。邓铁涛认为,治疗心衰时,应取“辨病-辨证”模式,辨病与辨证相结合。辨病为冠心病者,多用温胆汤作为基础方剂;风湿性心脏病者,常选四君子汤加减;肺源性心脏病者,多择温胆汤合三子养亲汤为主方;高血压性心脏病者,常取赭决九味汤合丹参饮;糖尿病性心脏病者,多选六味地黄汤合失笑散,怀山药用量60~90g;甲状腺功能亢进性心脏病,常取生脉散为底方。在辨病的基础上,气虚甚者加人参、黄芪;阴虚甚者加女贞子、墨旱莲;阴虚阳亢者则选龟板、牡蛎、石决明;阳虚者加附子、狗脊、淫羊藿;阳虚水泛者选玉米须、桂枝、五加皮;瘀血者,多用鸡血藤、丹参、三七;痰湿盛者,加茯苓、化橘红、法半夏。

    五脏相关,调脾护心五脏相关学说是邓铁涛基于多年临床实践而提出的,是五行学说的继承与发扬。邓铁涛指出:在生理情况下,脏腑系统、人体大系统、自然界、社会之间,存在着多维联系,相互制衡,协调一致;而在病理情况下,互为影响,阴阳失衡。邓铁涛认为,心衰病位在心,涉及肺、肾、脾、肝。心为大主,心气不足为心衰病之根本;而肺主一身之气,肾为气之根基,肺失肃将,肾不纳气,心气更为虚弱;脾失健运,则气血生化无源,无以充养心脉;肝主疏泄,肝之功能异常则心气滞而不行,心衰加重。邓铁涛认为,“五脏之气,互为相使”“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也”,故邓铁涛尤其重视顾护脾胃之气。

    察色按脉,阴阳分治邓铁涛认为阴阳乃八纲之首,辨治心衰亦以阴阳为要。心衰以心病为本,调理心之气血阴阳为治本之法,心气虚为心衰最基本的病机,若进一步发展,则气损及阴阳,临床出现心阳虚和心阴虚。故邓铁涛基于温心阳与养心阴治则,分别创立暖心方(由红参、熟附子、炒薏苡仁、橘红组成)与养心方(由人参、麦冬、法半夏、三七组成)。阴阳分治,又以益气温阳为要,心为火脏,属阳中之阳,气阳为其根本,益气温阳应贯穿心衰病治疗始终。暖心方与养心方皆以人参为君,益气固本。暖心方佐以附子加强温阳之功,附子小剂量(3~5g)使用,取“少火生气”之意,炒薏苡仁配合橘红共奏健脾祛湿之功。养心方配伍麦冬提高滋阴之力,取生脉之功;半夏制约养阴药之滋腻,并结合岭南人易生痰之体质,取未病先防之意;三七活血化瘀。

    因地制宜,善用代品南齐《褚氏遗书·除疾》就中药代品运用提出“世无难治之病,有不善治之医;药无难代之品,有不善代之人”。邓铁涛结合岭南地质与气候特点,将中药代品运用于临证治疗心衰领域。黄芪为最常用的补气药,然而邓铁涛临证发现,多数患者在使用黄芪后出现“虚不受补”的表现,如口舌生疮、鼻衄、咽喉肿痛等,邓铁涛使用“南芪”之五指毛桃代替“北芪”之黄芪,此类症状明显改善。附子因辛燥之性而难以耐受小剂量附子的患者,邓铁涛多用桂枝加炙甘草代替。此外,温阳以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗肾,减轻温燥伤津;滋阴以女贞子、墨旱莲代阿胶、石斛,缓解滋腻碍脾;利水以玉米须、薏苡仁代泽泻、木通,以防泻利过度;活血以鸡血藤、三七代三棱、莪术,活血而不耗血;安神以合欢皮代朱砂,化痰以贝母、瓜蒌代南星、马兜铃,减毒不减效。

    医案举隅

    林某,78岁,男性,2010年6月10日首诊。诉反复气促10年余。现神清,精神疲倦,少气懒言,咽干口燥,偶有胸闷,爬楼梯约4层后,出现气促不适,双下肢无水肿,纳差,眠可,大便干,小便正常,舌暗,苔黄干,脉细涩。2010年6月,心脏彩超示:左房内径33mm,左室舒张末内径55mm,左室射血分数42%,B型脑钠肽:1768pg/ml。

    诊断:(气阴虚兼血瘀型)心衰病(西医称为慢性心力衰竭心功能Ⅱ级)。

    治则:益气养阴、活血化瘀。

    方剂:邓氏养心汤加减。

    药物组成:人参15g,黄芪30g,麦冬15g,法半夏15g,茯苓15g,女贞子15g,橘红10g,竹茹15g,枳壳15g,丹参30g,三七3g(冲服),豨莶草10g。水煎服,每日1剂,共10剂。

    6月21日二诊:患者自诉基本日常活动无明显气促,可爬4~5层楼梯,但仍口干舌燥,大便干,舌暗,苔黄干,脉细涩。方药调整如下:太子参15g,五指毛桃30g,麦冬15g,橘红5g,枳壳15g,竹茹15g,石斛15g,女贞子20g,茯苓15g,丹参30g,三七3g(冲服),豨莶草10g。水煎服,每日1剂,共14剂。

    7月6日三诊:患者自诉日常活动已无明显气促,口干稍缓解,但仍有四肢倦怠,精神不振,大便稍干。舌暗,苔白,脉细涩。邓铁涛在上方的基础上调整如下:太子参15g,五指毛桃30g,麦冬15g,女贞子15g,山药20g,橘红5g,枳壳15g,茯苓15g,丹参30g,三七3g(冲服),黑大枣10g,豨莶草10g。水煎服,每日1剂,共14剂。

    7月22日四诊:患者自诉乏力症状明显改善,已无明显不适。舌暗,苔白,脉细。复查心脏彩超示:左房内径33mm,左室舒张末内径54mm,左室射血分数43%,B型脑钠肽:826pg/ml。后多次门诊复诊,长期服用中药,未诉不适。

    按本例患者为心衰病,辨证为气阴虚兼血瘀证,方以邓氏养心汤加减。其中人参、黄芪为补气要药,取“补土生火”“温补心脾”之意,正合“心脾为本”之意为君药;麦冬、女贞子为养阴之品,并可制约参、芪之温燥为臣;三七、丹参活血化瘀,以通为补;结合岭南特殊地质与气候特点,橘红、半夏、茯苓、枳壳、竹茹取“温胆汤”之意,益气化痰除湿。二诊见口干舌燥、大便干结等一派燥热之象,邓铁涛改人参为太子参、以五指毛桃代黄芪并加用石斛,去辛燥之半夏,减半橘红用量,以缓解全方温燥之弊;三诊患者标实基本已除,仍有四肢倦怠、精神不振等气虚表现,故邓铁涛佐以山药、黑大枣脾肾双补,补气之源;燥热之象已除,去竹茹、石斛。全方配伍得当,方简效宏。(金政 皮建彬 李俊龙 崔嘉妍 广州中医药大学第一临床医学院  吴伟 广州中医药大学第一附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)