2020-5•医案4：宣肺透邪治顽咳

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一组肺系病症。先贤认知丰富，记述颇多，早在《内经》已经对其病因、病机、证候分类和治疗有专篇论述。后世医家陆续对咳嗽理论做了进一步阐发，积累了丰富的经验。俗话说：“咳嗽、咳嗽，医生对头。”咳嗽难治，慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等病情顽固，久延难愈者，属顽咳之列。

张琼林主任医师系安徽省名老中医，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余年，学验俱丰，善于治疗内、妇科等疑难病，疗效卓著。笔者随师临证十余年，兹将其治疗顽咳经验整理如下。

宣肺透邪为止咳大法

咳嗽既是肺系疾病的主要症状，又是独立的一种疾患。究其成因不外外感、内伤两途，主要病机为肺失宣肃，肺气上逆。临证每见顽咳者，多为初期未予宣散，妄用清凉酸涩，外邪不解，内邪复生，内外合邪，深伏肺系，郁闭肺窍，蒂固难拔，虽借机体自我保护性反射的咳嗽，也难逐邪外出。邪不去则咳不止，咳不止则正不安，肺窍得开，伏邪外泄，清肃复常，顽咳可止。根据顽咳病因、病机，张琼林认为无论病程久暂，首当开郁透邪，宣肺止咳为证治，先去其标，后培其本。如固执于“久咳为虚，宜补宜敛”等法，往往取效不佳。

衷中参西，杂和以治

张琼林以衷中参西为要旨，诊治时参照现代医学知识，把实验室检查、影像学诊断等辅检为中医四诊延伸，使之为我所用，以助于提高辨治病症的精准性，评估预后，提高中医药治疗效果。咳嗽虽为保护性反射，但症剧日久可严重影响患者的日常生活，甚至造成咳嗽相关性损伤、晕厥等。现代西医学治疗此类病症，主要选择控制感染、止咳祛痰、解痉平喘等药物。其中有一些疗效不佳，久治难愈的顽咳病患求治于中医。张琼林常结合现代西医学检查、诊断，用方选药，每获良效。

医家临证常见以咳嗽为主症，病情缠绵难愈者。非常之病用非常之法，复杂之证用复杂之方。张琼林从临床实践中总结经验，更新观念不循常制，应用时根据其证候形成和转归的特点，依据三因制宜，寒热虚实辨证，加减化裁。采用多元化的治疗方法，中西医结合，内外兼治，以中药汤剂内服为主，据寒热偏盛变化，合以食疗、茶饮、针罐、敷贴等多种疗法助治，多种治疗手段组合应用，提高了临床疗效，收效甚捷。

培土生金，脾肾同治

咳嗽病变主脏在肺，与脾肾密切相关。肺与脾在病理关系上两者相互影响，咳嗽日久子病累母，而脾虚又进一步影响肺的呼吸及宣降功能。肺主气司呼吸以主呼吸之气，肾主纳气，以维持呼吸的深度，肺失宣降，必累及于肾。肺为气之主，肾为气之根，金不生水，母病及子，肺肾俱虚。临证辨治顽咳，要待邪去咳势不锐，方用培土生金，脾肾同治，子母兼顾之剂善后，此为处理顽咳先“宣”后“敛”的治疗大法。常有病患进开宣透邪剂一二诊后顽咳症平者，再略以健牌益肺剂，体衰年迈者略佐益肾之品，兼以食疗，作善后巩固，亦可痊愈。

创开宣透邪顽咳饮

清代怀远《古今医彻·杂症·咳嗽》曰：“咳嗽，微疾也；连绵不已，则又痼疾也。”治之得法为微疾，治不得法为痼疾。张琼林认为，久咳不止，咽痒即咳，痉咳声扬，虽病久延，亦非虚证，多为正虚邪恋之本虚标实之证。他在继承前贤基础上总结临证失败教训，通过反复推敲、验证、修订后制成开宣透邪顽咳饮，数十年来，用之屡验。

开宣透邪顽咳饮以炙麻黄宣肺止咳，发表散邪为君；杏仁、白前开宣行滞，降利肺气，与炙麻黄相伍，有宣有降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺止咳之效，且能助君药宣发，透邪外达之功为臣；苏子、紫菀性温不热，质润不燥，能润肺下气，开泄郁痰；橘红、炙枇杷叶辛行苦降，疏理气机，使宣肃有权，升降有序；射干、桔梗既能辛宣泄邪祛痰，又可苦降清利咽喉；橘红与苏子相伍，有改善和消除咽痒而诱发的咳嗽及咽喉部兴奋灶的作用，且同紫菀、枇杷叶、射干、桔梗共用，无论外感内伤，寒热咳嗽均可为佐；甘草既能助麻、杏止咳化痰，又能益气和中，调和药性为使药而兼佐药之用。诸药合用宣化有度而不伤正，温燥兼润而不耗津，共凑开郁透邪，宣肺止咳之功（加减详见《临证碎金录》第二版·验方集萃）。

临证施治中，一见咽干、咽疼，便认为麻黄不可用，未免有失偏颇。治疗顽咳，也应把握急则治标，先祛其邪；缓则治本，后培其元，以建立远期疗效。本病证善后巩固，张琼林每以六味玉屏风散加味，或根据具体情况以此为丸剂、为膏方，并配服胎盘粉，或兼服桂附地黄丸等，以期增强体质，改善呼吸系统功能，提高抗病力。再结合生活调摄，严禁烟酒，做到三防（防寒、防尘、防烟），坚持做呼吸体操，往往可彻底治愈。

“医者不贵于能愈病，而在于能愈难病”是此谓也。

验 案