2020-5•医案10：热结膀胱证治

读经典，做临床。本人在理解张仲景原文的基础上，结合临床实践对《伤寒论》中热结膀胱的证治体会如下。

热结膀胱释义

“热结膀胱”出自《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。” 提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解，下移膀胱，病位在少腹，主证是其人如狂，少腹急结，主要病机是热结膀胱。

《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是太阳随经，瘀热在里，病位在下焦、少腹，主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利，病机是热在下焦、瘀热在里。

《伤寒论》中的膀胱与现代医学的膀胱含义不同。《伤寒论》中的膀胱有下焦和少腹之意，如《伤寒论》第340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱关元泛指少腹部。所以，热结膀胱即热结下焦、少腹。

膀胱之热常与湿瘀互结

临床热结膀胱常见的是湿热下注证、湿热瘀互结证，如妇科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔疮等病因是湿热下注、下焦瘀滞，病机常是湿热互结或湿热瘀互结。经方治疗热结膀胱如下：

猪苓汤证

猪苓汤由“猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两”组成。《本经》曰：（猪苓）“利水道”；（茯苓）“利小便”；（滑石）“利小便”。泽泻主治小便不利冒眩；阿胶主治诸血证。

猪苓汤的方证为小便不利兼血证，病机为湿热下注膀胱，灼伤下焦血络或手术损伤血络，故见小便不利兼血证。

桂枝茯苓丸证

桂枝茯苓丸由“桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药、桃仁（去皮尖，熬）各等份”组成。桂枝通血脉中寒滞，茯苓利水，桃仁除瘀血，赤芍除血痹，丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分，桂枝性温，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒温并用，从临床实践看其性偏凉，所以治疗瘀热在里非常合拍。桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心的瘀血诸证。

桃核承气汤证

桃核承气汤由“桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两”组成。《伤寒论》第106条明确告知桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱。桃核承气汤证主证为其人如狂，少腹急结。

以上诸方证在热结膀胱的临床中比较常用。另外，葛根芩连汤证、白头翁汤证、大黄牡丹皮汤证、薏苡附子败酱汤证、抵挡汤证等可辨证治疗热结膀胱。

前列腺切除术后出血案

马某，男，76岁。因前列腺术后2月余小便不畅、血尿1周，于2016年7月18日来诊。

患者自述2个月前因排尿不畅行前列腺手术，手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满，排尿不畅，尿痛，一天排尿10余次，可见尿中有小血块。大便两日未解，干结难解。大小便不畅，坐卧不安。下腹压痛肌紧张。Ｂ超检查不能憋尿，尿检肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦细。嘱其住院治疗，患者拒绝。

此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅、尿痛、尿频、尿中有小血块、舌苔黄腻为猪苓汤证；大便干结难解、下腹胀满、下腹压痛肌紧张、坐立不安为桃核承气汤证。故选用猪苓汤合桃核承气汤加减。