2020-5•学术与临床1：国医大师梅国强活用麻杏甘石汤治疗咳喘

国医大师梅国强主攻《伤寒论》，旁及各家学说。以六经辨证为主，结合卫气营血、三焦、脏腑辨证，而活用经方，治疗多种常见病、多发病和疑难病，确有疗效。

《伤寒论》第63条条文“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条条文有“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”以上均言表病传里，邪热壅肺之喘证，其症应有发热或高热。初起可兼微恶风寒，继则发热不退。肺为热邪壅滞，宣发与肃降功能受阻，故以喘为主证，或可兼咳。又因肺合皮毛，热邪内盛，蒸腾津液，故汗出甚多，而热不为汗衰。此即本方治疗外感病肺热咳喘之大要。若将本方移作杂病咳喘之用，必须注意以下两个方面：其一善于识别何为杂病之肺热。梅国强认为：杂病肺热，多不发热，例如咳吐白或黄稠痰，或白稀痰而咯出艰难，咳引胸痛、胸闷、气短，或口渴，或烦躁，或便结尿黄，或脉数等。但见1~3项，则当考虑其肺热，更须验之于舌。因杂病肺热咳喘者，其有黄苔者，人所共知。有白薄苔而干燥者，乃肺热之征象，如叶天士《外感温热篇》所言：“舌苔白而薄者，外感风寒也，当疏散之；若白干薄者，肺津伤也。”此处肺津伤乃肺热之互词。该篇又云：“白苔绛底者，湿遏热伏也。”此为痰热阻肺之舌象，而杂病肺热咳喘，多为兼痰。总之，杂病肺热咳喘，辨之于症固然重要，而验之于舌更为重要。其二要善于化裁经方，因杂病咳喘多不发热，亦无热蒸之汗，故需清化肺热，而不宜用石膏之寒凉，而以黄芩、鱼腥草之类清化肺热，是治上焦如羽，非轻不举之义，对老年体弱者，或小儿特别重要。原方中之炙甘草，为佐使之品，可用亦可不用。

小儿肺热咳 孙某，男，2岁半。2019年6月18日初诊。咳嗽4天，患儿于5月28日患“急性化脓性扁桃体炎”发热9天，不伴咳嗽，经抗生素治疗后退热1周。现咳嗽4天，既不发热，也不咽痛，咳有痰声，大便2日一行，脉缓，小儿指纹达风关，色淡紫，苔白厚质红。梅国强分析：此例两岁小儿，肺脏最娇，前患咽痛已愈，当前咳嗽，或为前次之余热未清，或为肺有郁热兼痰所致，不得以外感病视之。据咳有痰声，便秘，舌象分析，乃肺有痰热所致，治宜清热宣肺化痰，梅国强拟化裁麻杏甘石汤：麻黄4g，杏仁4g，浙贝6g，桔梗4g，百部4g，前胡4g，紫菀4g，冬花4g，鱼腥草6g，金银花6g，蒲公英6g，地丁6g。7服后小儿咳嗽消失，足见前述理论之正确性。

慢性阻塞性肺病 丁某，女，60岁。2017年5月16日初诊。咳喘多年，就诊时复发约10日，患者于2014年经某医院诊治明确诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病；2.支气管扩张伴感染。来诊时咳嗽白痰量多，时时咳吐，随身携带小塑料袋盛痰（仅候诊期间咳痰小半袋，量约为200ml），胸闷气喘不能平卧，盗汗，夜尿3~5次，大便日行2次，成形软便，体胖，脉缓，苔黄厚腻，质绛。此例咳嗽痰多，胸闷不能平卧，结合舌象分析，治宜清热宣肺化痰，拟化裁麻杏甘石汤：麻黄10g，杏仁10g，射干10g，马勃10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，浙贝母20g，白英20g，败酱草30g，半枝莲30g，蛇舌草30g，蒲公英30g。7服。水煎服

5月23日二诊：咳嗽减轻，咳引胸痛消失，胸闷气喘，夜间可平卧休息。嗽白或黄痰，喉中痰鸣，咽痒，脉缓，苔白厚质绛。病虽明显减轻，但咳喘其来也渐，痰热阻塞肺络其根也深，非短期可愈，需坚持调治。故于前方加细辛5g，紫花地丁30g，天葵子15g，地龙20g，14剂。从痰热来看，似无加细辛之理由，但非辛润通达难以直抵肺络，故非因兼寒而加。至同年9月12日，天气尚热，更兼劳累，旧病再发，除前述症状外，胸闷胸痛气喘加重，痰中带血，此为痰热损伤肺络之象外露，因而不可固守前方，而改用化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤与之。处方：麻黄10g，杏仁10g，半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，蒲公英30g，地丁30g，白蚤休10g。以此方为主，略事加减，连服药将近2月，咳嗽咳痰基本消失，无胸闷喘气，复常劳作而有所节制。续将上方制成水泛丸坚持服用至今（2020年4月），尚属平稳。（唐丽佳 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）