2020-5•医案8：肾结石验案举隅

肾结石是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，临床主要表现为腰部酸胀不适，或隐痛，或钝痛，也可骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，为临床常见病、多发病。根据肾结石的临床表现，属于中医石淋范畴，临床可从石淋论治本病，也可借鉴中医学癃闭、腰痛等病辨证施治。

中医认为石淋是由于湿热下注、煎熬尿液、结为沙石导致。日久不愈，伤阴耗气，终成虚实夹杂之证，常选八正散、石韦散、六味地黄丸等方药加减治疗。朱文元主任医师认为石淋的形成与肝经有密切联系，肝主疏泄，调控二阴的气化，若情志不遂或郁怒伤肝，肝气不畅，气血不和，疏泄失常，湿热邪气内蕴，不得排出体外，小便为之不畅，蒸郁下焦而成沙石。患者常表现为情志抑郁、闷闷不乐、心烦易怒，每于情志刺激则加重，胸胁苦满、口苦、腰酸、腰痛、小便黄、舌红、苔黄腻、脉弦数等，朱文元主任医师辨为肝气不疏、湿热下注，并自拟效方疏肝排石汤，药选当归、白芍、柴胡、茯苓、猪苓、车前子、白茅根等，并随症加减，常取良效，下面为三则临床验案。

典型病案一

高某，男，81岁。2014年11月14日初诊。患者患双肾结石10余年，腰部呈阵发性隐隐作痛，曾多次应用中西药物治疗，效果不佳，结石始终存在。现症见：心烦易怒，情绪焦虑，口苦，失眠多梦，头脑昏沉，腰部隐隐作痛，小腹不适，小便黄，舌略红，苔黄，脉弦数。2014年11月10日B超显示双肾多发结石，最大者8mm×6mm。

辨证：肝气郁滞，气郁化火，湿热下注。

治法：疏肝解郁，清利湿热。

方药：当归6g，白芍10g，赤芍10g，柴胡10g，茯苓30g，白术10g，郁金12g，元胡12g，猪苓10g，车前子15g，白茅根15g，炒枣仁15g，生甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。

患者服用上方6剂后，诸症减轻，其后以本方略作加减，坚持服用20剂，患者自觉无不适，B超检查显示双肾结石已无。

按：患者多方求治，疗效不佳。如不按中医理论辨证论治，而是执方索病，疾病自然不愈。朱文元主任医师细查临床资料，四诊合参，辨证准确，随症用药，是以药到病除。

典型病案二

王某，男，69岁。2014年12月30日初诊：患者3年前因尿急检查，发现左肾结石，曾应用中西药物治疗，效果不佳。现患者尿急，闻听流水声则必去小便，每于紧张焦虑生气时更为显著，小便黄，腰部酸胀疼痛，小腹部不适，时有左胁部胀满疼痛，心烦易怒，偶有心慌，眠差梦多，口苦，舌体胖大，舌质红暗，苔黄腻，脉弦滑数。

辨证：肝郁血瘀，气郁化火，火热扰神，湿热下注。

治法：疏肝解郁活血，清利湿热。

方药：当归10g，白芍15g，赤芍15g，土茯苓15g，柴胡15g，茯苓15g，白茅根30g，川楝子10g，郁金12g，丹参30g，泽泻10g，车前子30g（包煎），双花30g，黄连10g，菊花10g，生甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

患者服用上方3剂后，不适感减轻，其后以本方加入猪苓、牛膝、地龙等，症状不断改善，坚持服用15剂，患者尿急、胁痛等症状已无，B超检查显示左肾结石较前减少，但未完全消除。

按：左胁部胀满疼痛、心烦易怒、偶有心慌、眠差梦多、脉弦皆是肝郁化火、火热扰神之象，肝主条达情志，此人尿急症状与情志变化（精神因素）密切相关，属于肝失疏泄所致。“阴器”为肝经循行之处，此人尿急正是肝经病变。无论从脏腑辨证，还是从经络病变特点上来看，本证都要责之于肝。因此，治以疏肝之法而取效显著。

典型病案三

孙某，男，46岁。患肾盂结石半年余，屡用排石药未效。现高热（39.3～39.8℃）已7天未退。曾用西药治疗热仍不降。诊见形体消瘦，面色黧黑，肤热形寒，外穿棉衣，不欲食，头晕耳鸣，目眩，腰脊酸痛，小便不利而有白浊，舌质淡白，苔薄白而滑，脉沉细微。

辨证：久病致虚，肾气亏耗，虚阳外越。

治法：求本治标，补肾固摄。

方药：熟地20g，茯苓20g，山茱萸30g，菟丝子30g，山药15g，牡丹皮6g，泽泻3g，肉桂9g，制附子9g，益智仁9g。水煎服，每日1剂。