2020-3•医案3：崩漏下血不可误用炭类中药

崩漏是中医妇科常见的月经周期、经期、出血量严重紊乱的月经病，如果是经血非时暴下不止称为崩中几天淋漓不止称为漏下。时而大量出血，时而淋漓少量不止，这种经血暴崩与漏相互转化常称为崩漏下血。此病首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说：“妇人有漏下者。”隋朝巢元方在其《诸病源候论》中分别述及：“漏下候、崩中候、崩中漏下候”。并明确的阐述曰：“忽然暴下，谓之崩中。”“淋漓不断，谓之漏下。”本病要与一般的月经不调、早孕后的子宫外孕、胎漏、产后出血、癓瘕等器质性病变出血相鉴别。

崩漏下血的病因较为复杂，病情也多变，所以必须在认真辨证的情况下应对治疗。绝不可一见到出现出血就一味去止血。应先查出血的病因，辨其出血的时间、量、色、质的不同改变。参考全身症状及脉象、舌质、舌苔的变化。本病多见有实热证、虚热证、肾阴虚证、肾阳虚证、脾气虚证、肝气郁证、血瘀证，前五种在治疗病源的同时，可以配合止血的炭类药，后两种如再配用杜仲炭、艾炭等炭类药去止血，会适得其反，反而会使瘀血更甚，形成瘀血不能去，出血不止，新血不生的败局。

典型案例一

秦某，女，22岁。2012年6月30日就诊。诉漏血不止3个月。在英国多年，3个月前回国后，可能是环境的改变，经期参加文化考试，压力过大所致，中西药治疗未效。诊时仍然漏血不止，时多时少，近2天来血量少，但有少量血块，血色暗黄色，小腹隐隐作痛，时有腰痛、头晕、气短、手足凉、大便干。舌苔薄白，脉细缓无力。

诊断：（肾气亏虚，冲任失养，瘀血内停型）崩漏。

治则：补肾益冲任，祛瘀而止血。

处方：川断20g，寄生20g，杜仲炭20g，当归15g，川芎15g，菟丝子20g，肉苁蓉12g，太子参15g，白芍15g，熟地30g，香附12g，桃仁12g，山药20g，莲子肉20g，水煎服，日1服，7服。

2012年7月8日：药后漏血未止，已无血块，血色变红。他症明显减轻，以前方去桃仁，加黄芪15g，7服。

2012年7月16日：服上药3服后止血，再以前方7服。

2012年7月23日：药后各症消除，血止。再以前方7服，隔日1服。

典型案例二

胡某，女，48岁，山东省齐河县居民，2011年8月18日就诊。诉漏血月余，因工作劳累，加之生气着急，情绪不畅而致，某医院要求对其进行刮宫术治疗，本人拒绝，但应用中西药治疗未效。诊时漏血不止，近2天来有增无减，血色暗黑，有血块，少腹胀痛，时有连及两胁胀痛，腰背痛，周身无力，头痛以头顶及后项痛重，时有头晕，饮食正常，二便正常。近半年来月经一直后期、推后10~18天，行经3~7天。舌质淡苔薄白，脉弦。

诊断：（肝郁脾虚，气滞血瘀型）崩漏。

治则：疏肝活血，调经止血。

处方：香附12g，枳壳12g，柴胡12g，当归15g，白芍12g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，红花12g，郁金12g，续断20g，桑寄生20g，菟丝子20g，水煎服，日1剂，4服。

2011年8月21日：患者来电话说：“服药3剂，漏血不但没有减少，反而出血更多，是不是药不对症。”我说：“这是正常现象，这是解除瘀血内停的办法，瘀血不除去，血流不会停止，不必害怕，继服3服没问题。”