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  • 2020-3•学术与临床6:吴鞠通治疗黄疸、肿胀心法

    时间:2020-4-2 16:20:31  来源:中国中医药网  作者:陆寿康  浏览:

    清代吴鞠通著《温病条辨》,提倡三焦辨证,对温病学说贡献较大,故与叶天士、薛生白、王孟英世称“温病四大家”,即叶、薛、吴、王,已有不少文章对此做出评价。但对吴鞠通在杂病证治方面的经验却较少有人论述,故笔者以《吴鞠通医案》《温病条辨》为本,就吴鞠通有关杂病心法进行探讨。


    论黄疸阴阳转化

    黄疸病,吴鞠通曾将其附列于《温病条辨》“中焦篇·湿温”。析其本义,显然不属湿温之病,而是因黄疸多属湿热性质而类及之。

    《金匮要略》黄疸篇关于阴黄论述:“腹满身萎黄,躁不得睡,属黄家。”“黄疸之病当以十八日为期,治之十日以上差,反极为难治。”“发于阴部其人必呕;阳部,振寒而发热。”

    湿热为黄的证治,吴鞠通除承袭《临证指南》黄疸门按语及部分方药外,对阴黄的论述尤有新义。吴鞠通认为阴黄一证,乃寒湿相搏,其治疗原则是:“譬如卑监之土,须暴风日之阳,纯阴之病疗以辛热无疑”。因此,常宗罗谦甫茵陈四逆汤之治,化裁运用,无不应手取效。他还就黄疸的阴阳转化,作了颇有实践心得的阐述。

    关于黄疸的阴阳转化,前人较多地论述阳黄转为阴黄,如韩祇和《伤寒微旨》云:“病人三五日服下药太过,虚其脾胃……脾土为阴湿所加”,可发为阴黄。罗谦甫《卫生宝鉴·医验纪述》指出,阴黄“得之,因时热而多饮冷,加以寒药过度”,因之“变阳为阴”,是属“寒湿相合”而致。均未提及阴黄转化为阳黄。对此,吴鞠通则作了专门论述,吴鞠通认为黄疸“间有始即寒湿,从太阳寒水之化”发为阴黄者;若“其人阳气尚未十分衰败,得燥热药数帖,阳明转燥金之化而为阳证者,即从阳黄例治之”。根据吴鞠通所述,可知阴黄转阳黄,一与病人体质因素有关(阳气尚未十分衰败),一与治疗用药有关(燥热药)。章虚谷指出:“六气之邪有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病。”也说明病邪从化与患者体质阴阳盛衰有关。

    吴鞠通从临证实践出发,指出黄疸患者在阳气未衰的前提下,通过温阳燥湿,寒湿阴黄可转化为湿热阳黄,并从阳黄例治之。这一论述,虽主要是针对黄疸而言的,但其病因病机可以转化的观点,对正确认识杂病的阴阳、虚实、寒热变化,并示人以“病随人异,药随证转”,是有普遍指导意义的。另外,黄疸病湿邪之寒热、阴阳从化,笔者认为也与患者的精神状态、起居劳逸、饮食嗜好和发病季节等有关。笔者曾治部分胆汁瘀积性肝炎患者,初起表现为阳黄,其中有素体尚实者,后往往因劳倦过度或误诊手术等因素,而迅即转为阴黄。用茵陈术附汤加味温化燥湿,也有逐渐转为阳证者,后改用清热利湿按阳黄治之而愈。

    周某,男,45岁,教师。两年前因身目俱黄至某医院内科、传染病科诊治,收院治疗,经常规治疗,黄疸指数半月余经久不退,身目黄色鲜明,小便呈茶色深黄,体温正常,无明显腹痛,时呕,食欲差。会诊要求家属去上海进一步诊治,初步以无痛性黄疸疑诊为胰腺癌。至上海某三甲医院外科收治,进行探腹手术,术中病理诊为急性胆汁瘀积性肝炎,转至肝科,黄疸已持续2月不退。经1个月西医治疗,黄疸指数等病理指标接近正常后出院。以后已有2次反复,近日黄疸又见,持续半月余。曾用中药加味一贯煎无效,要求我处方相助。

    患者素体尚实,面目黄色晦暗,前额黧黑发青,无精打采,愁容满布,舌淡胖润,上罩薄薄浅黄苔。问诊全身无力,怕冷畏寒时呕,食欲差,大便不成形,日2~3次,小便黄时而难,性功能减退。腹软,肝肿大,无明显压痛,脉沉弦。

    此病人初起表现面目黄色鲜明当为阳黄,因术误(无痛性黄疸误以为胰腺癌手术探查)、药误(慢性肝炎用一贯煎),延误成阴黄(面色黄色晦暗、脉沉舌淡、病程久、虚寒证象)。故断为脾肾虚亏,寒湿内生,而为阴黄。治以温阳散寒,健脾除湿而退黄。处以茵陈术附汤加味。

    用药过程:茵陈蒿30克,白术30克,苍术20克,党参15克,制附子10克,丹参15克,黄连5克,甘草10克,茯苓15~30克,时而加干姜、桂枝等。守方一个半月,待黄疸指数恢复正常,但见转氨酶升高,且见各种湿热证象,故断为阴黄转变为阳黄,药随证变,用茵陈五苓汤加平地木、垂盆草等,清热利湿,又经一个半月治疗而病情缓解。一般而言,阴黄转阳较阳黄转阴为缓慢,治疗至少一月以上。肝为罢极之本,因此要求病人少欲,忌口,多休息,不时服用健脾除湿等中药调理。


    治肿胀开鬼门洁净府

    肿胀病证乃肺、脾、肾三脏为病。缘水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水惟畏土,其制在脾。其证以阳虚为多,正如景岳所谓:“阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。”《内经》有开鬼门、洁净府、去菀陈莝的治则,仲景则概括为“腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”。

    《吴鞠通医案》肿胀门所治陈姓案,法虽师承经旨,而用方颇其匠心,有别出心裁之妙。

    该患者先自头面肿起,然后全身浮肿,腹部胀大,满腹青筋暴起,六脉沉弦而急,久治无效。继则耳目失于聪明,口中血块累累续出。吴鞠通先从鲤鱼汤治,俾症状减轻。其方用活鲤鱼大者一尾,不去鳞甲不破肚,加葱姜各一斤,水煮熟透,加醋一斤任服之。后宗《内经》“病始于上而盛于下,先治其上后治其下”,以开鬼门之剂,用麻黄60克、熟附子48克、甘草36克。嘱其“得汗止后服,不汗再服,以得汗为度”。该方取麻黄开表发汗治肺,附子温肾壮阳治肾,甘草补益中州治脾。因患者阳衰阴盛,气化无力而汗不得出,乃复师仲景桂枝汤用粥发胃家汗法之意,用鲤鱼汤与上方交替服用,鼓舞胃气而始次第汗出,腰以上肿得退。然腰以下肿未得尽消,故吴鞠通宗洁净府之旨,取五苓散温阳化气利小便,并加人参、肉桂,方用五苓散60克、肉桂12克、辽参10克,助阳益气,俾阳气布而阴邪除,元气复而水道得通。然使肿势尽消,继以调理脾胃全功。

    综观全案,初用温经发汗,以治肺为主,兼顾少阴;继用温阳化气以走膀胱,而亦顾及元气、肾阳;终以调补脾胃收功。初、中、末三法,层次井然,时刻注重肾气、胃气。其方药味少,药量重,药力峻,单刀直入。在用开鬼门法而汗不出时,吴鞠通亦不为所惑,仍坚持守方,且化裁变通,运用得体,既有一定法度可循,复有移步换形之妙,值得后学者借鉴。(陆寿康 北京中医药大学)


    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)