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  • 2019-12•医案7:白术厚朴汤应用思考

    时间:2020-1-16 16:33:38  来源:中国中医药网  作者:李小娟  浏览:

    2019年7月15日,王某,女性,52岁,主诉大便不成形一个月。既往糖尿病病史8年,血糖控制良好,乏力,大便不成形。1周前在外院就诊,予白术厚朴汤7剂口服。

    患者服药后症状无好转,腹泻,日2次。现腹泻4~5次/日,无腹痛。查二便常规正常。现症见:大便不成形,日5次,乏力,口淡无味,无腹胀,舌苔白腻,脉滑。予白术厚朴汤去厚朴、青皮,加乌梅、苍术,服药后泻止,大便正常。

    白术厚朴汤为陈无言《三因极一病证方论》中六己年的主方。

    清代缪问解释白术厚朴汤:“岁土不及,寒水无畏,风乃大行。民病飧泄、霍乱等证,皆土虚所见端。但土虚则木必乘之,是补太阴必兼泻厥阴也。夫脾为阴土,所恶者湿,所畏者肝,其取资则本于胃。古人治脾必及胃者,恐胃气不得下降,则脾气不得上升,胃不能游溢精气,脾即无所取资。故君以白术,甘苦入脾。燥湿即佐以厚朴,苦温平胃理气,是补脏通腑之法也。肝为将军之官,乘土不足而凌犯中州,是意泄之。桂心辛甘,泄肝之气;青皮苦酸,泄肝之血。辛酸相合,足以化肝。复以甘草缓肝之急,兼制过泄之品,毋令过侵脏气。再合藿香之辛芬,横入脾络;炮姜之苦辛,上行脾经;半夏之辛润,下宣脾气。其种种顾虑,总不外乎奠安中土使脾气固密,自不畏乎风气之流行矣。金气来复,又得厚朴、半夏,泻肺气之有余,不用苦寒戕土,即《内经》以平为期,不可太过之义也。是方不用姜、枣,以脾之气分受邪,无借大枣入营之品,且畏姜之峻补肝阳。锦心妙谛,岂语言所能推赞哉。”

    缪问说,这是按五行相生相克的原则组方,岁土不及,重在补土,因此君药用白术,甘苦入脾;燥湿用厚朴,同时兼有平胃理气的作用。土克木,土不及因而要平肝木,故用乌梅酸平入肝;肝为将军之官,乘土不足,故要泻脾,辛酸相合,可以泻肝;桂心、炮姜、藿香皆为温热之药,温养补火,火能生土,使母强子壮,脾气固密;半夏、厚朴可以泻肺气之余。

    依以上方义,此病应应手而效,但患者服白术厚朴汤后症状无缓解,反而加重。细审此方中,厚朴、青皮理气,但患者并无腹胀,燥湿健脾无需选用厚朴,因其有理气的作用,不宜用于腹泻。笔者根据情况,己亥年,土运不及,用白术为主药燥湿健脾。厚朴、青皮理气,考虑这两味药有促进肠蠕动的作用,在不影响五行的生克制化关系的情况下,去以上两味。加用乌梅的酸涩,一者涩肠止泻,二者酸味入肝,桂心相佐,足以辛酸化肝;加苍术燥湿健脾,替代厚朴,去厚朴之行气作用,加强了燥湿健脾的功能,余药不变。补火生土,加之半夏的燥金作用,如此加减,无伤整体组方原则,根据病情笔者认为理气作用过强而症不缓解,故去其理气之品而起效。因此笔者认为五运六气方有其独特的特点,运用得当,效如桴鼓,但运气方并非铁律,弄懂其组方原则及思路方可灵活运用加减而奏效。正如缪问所说:“……余始知先生之用药,无问内外气血,每于司天方中或采取数味,或竟用全方,然后杂以六经补泻之品,故其方似庞杂而治病实有其功。”笔者在此病治疗中深有体会。

    (李小娟 辽宁中医药大学附属医院)


    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)