2019-11•学术与临床3：从“肾虚肝郁”论治阿尔茨海默病

随着老龄化社会的到来，老年人身体衰老的同时，要面对退休、养老、丧偶等诸多问题，多伴有情志失调，继之出现健忘、失眠、少言、孤僻以及记忆力减退等症状。近年来，阿尔茨海默病的检出及发病率逐年升高，如何预防和治疗阿尔茨海默病成为医患共同关注的问题。

阿尔茨海默病（AD）是发生在老年前期及老年期的一种原发性退行性脑病，俗称“老年性痴呆”。本病属于中医学“痴呆”“健忘”“呆病”范畴，究其病机虚实夹杂，总归与患者年老体衰、脏腑虚损，导致精髓虚空、脑窍失养相关。笔者结合文献复习与临床体会，针对肝郁肾虚为主辨证论治阿尔茨海默病进行探讨。

肾虚与阿尔茨海默病

肾与脑的关系，主要体现在肾藏精主生髓。清代王清任《医林改错·脑髓说》“灵机记性不在心，在脑。高年无记性者，脑髓渐空。”“肾藏精主髓”，肾中之精气具有化生脑髓的生理功能，脑髓是记性的物质基础，肾与脑髓和记忆关系密切。《素问·逆调论》曰“肾不生则髓不能满”。故肾精亏虚可导致髓海不足，是老年性痴呆的发病基础。

综观历代文献，凡“痴呆”“健忘”“呆病”诸证均归因于肾气亏虚，脑髓失充，神不得充，继而出现神明不清，进而出现记忆减退，表情呆滞，失认失算，词不达意，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、懈惰思卧等。正如清代汪昂《医方集解》所云：“肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”

近20年来，与阿尔茨海默病相关的现代实验研究也多支持单味补肾药、补肾方的治疗作用，证实从肾论治老年性痴呆，能显著改善记忆、明显促进记忆再现等。可见，肾虚是阿尔茨海默病发病的“共性”特征。

肝郁与阿尔茨海默病

肝与脑的关系，主要体现在“肝主疏泄”与脑的相关性，或者肝（胆）与其他脏腑的依存与协同作用。清代钱松《辨证奇闻》曾提出“脑气不足治在肝”说，依据经络循行，目通于肝，属于脑，脑气不足。先天禀赋不足，或久病耗伤肝阴，髓海不填，清窍失于濡养，表现为记忆力减退、注意力不集中、精力不足等症状。

肝郁既是常见体质类型又是常见证型。就体质而言，阿尔茨海默病患者主要体现在心理与躯体的相关性，平素情绪不稳定，忧郁多虑，敏感多疑，性格内向，对环境的适应性降低，提示了阿尔茨海默病与肝郁体质（气郁质）有一定的相关性。

就肝郁证候而言，多围绕“肝主疏泄”与情志活动的关系展开论述。肝气的疏泄功能失常，表现不一，进一步辨证包括气郁痰阻、气郁化火、气郁血瘀等证型。对此，现代中医证候学研究发现，不同方法诱导的各种肝郁证模型大鼠均存在神经—内分泌系统（下丘脑—垂体—肾上腺皮质/甲状腺轴/性腺）的异常。另有观察发现，肝郁证患者存在对身体症状过分关注、社会适应力下降、抑郁紧张、孤独、淡漠、错觉幻觉、认知功能改变等。正如清代陈士铎《石室秘录·呆病》所载：“呆病抑郁不舒，愤怒而成者有之，羞恚而成者有之。”可见，肝郁相对阿尔茨海默病的病机而言，可属于“个性”特征。

肾虚肝郁与阿尔茨海默病

肝肾与脑的关系，主要体现在肝藏血而肾藏精，气血化生精髓，充养髓海。此即明代吴昆在《黄帝内经素问吴注》所注：“髓生肝，即肾生肝，水生木也”。

近代大部分学者认为，痴呆多因虚致实，虚责之肝肾精血不足，致髓海不充、脑虚神衰；实责之气滞、痰阻、血瘀。《灵枢·本神》又云：“肾藏精，精舍志。”肾精生髓养脑，维持人的识记能力。《灵枢·本神》记载：“盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘。”《诸病源候论·虚劳病诸候上》记载：“大恐惧，不节伤志，志伤，恍惚不乐。”故而肾精亏虚，情志抑郁容易造成或加重气机郁滞不舒，脑失所养，则病痴呆健忘。正如清代陈士铎《辨证录·健忘门》言：“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，夫肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回，以致心肾两相间隔，致有遗忘也。”治疗上多注重补肾养血行滞开郁，依据舌脉，另配伍活血、化痰、理气诸法。

阿尔茨海默病属于进行性痴呆，早期特征性临床表现是记忆丧失，分析判断能力衰退，情绪改变，行为失常等。依据现代医学对老年性痴呆的临床表现阶段而言，阿尔茨海默病早期可属于“抑症”“健忘”，后期应属于“呆病”。正如明代张景岳《景岳全书·杂病谟》所云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至。”

若患者肝郁体质，平素喜怒不能自持，年老后凡事力不从心、情志抑郁而致肝疏泄失常，肾阴不能滋化补充肝血，精血互化暂缓，肝（胆）气通利气机紊乱，心肾交通不能，诸脏渐失协调，神志活动不能维持同前。

若健忘病久，肝（胆）气不能辅助脾胃升降，日久运化失司，水谷精微不能上布，湿痰停聚，上蒙清窍，神明失养；抑或肝气郁滞，久则化热，津液耗伤，因郁成虚，脑窍失养，发为痴呆。另或者五脏虚损在前，已产生风、火、痰、瘀、浊等病理产物，肝气郁滞，精血日少，肾精亏耗，终致脑窍受蒙，神志浊蔽，善忘痴呆。此类情况多见于阿尔茨海默病早期发病，以肾精亏虚为本，肝气郁滞为标，即“肾虚肝郁”，治法需调肝气之滞为先，包括采用心理疏导疗法,化解情绪障碍，缓解抑郁、焦虑等症状，药物治疗在疏肝解郁、补肾填精的同时，兼顾健脾和胃、交通心肾、活血化瘀、祛痰化浊、镇惊