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  • 2019-9•医案10:软坚散结柔肝活络治肝硬化腹水

    时间:2019-10-22 21:25:17  来源:中国中医药网  作者:王传侠 石朝顺 邱奕霏  浏览:

    王玉生是山东省德州市中医院主任医师。随诊王玉生老师期间,见到他应用自拟的“软肝要方”治疗各种类型肝硬化,而且在治疗肝硬化腹水方面也应用顺手,疗效显著,此就其应用理论分析及典型病案列下。

    此病古代多称为“水蛊”“膨脝”“蛊胀”“蜘蛛蛊”“单腹蛊”等。肝硬化腹水是一种发病漫长、病因多种、病理转变极其复杂、病情危重、治疗艰难、难以取效等的疾病,该病腹水严重时,也是死亡率极高的危重病。喻嘉言在其《医门法律》中说:“水气积而不行,必重于极胀,胀病亦不外水裹气结血凝,而以治水诸法施之,百中无一愈者”。

    肝硬化腹水早在《素问·腹中论篇》就有论述说:“有病心腹满旦食则不能暮食,此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀。”《金匮要略》将该病分为“石水”“肝水”“脾水”“肾水”等。元朝朱丹溪在《格致余论·鼓胀论》中说:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,脾土之阴受伤……此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求福耳。”

    肝硬化腹水多因各种病毒性肝炎、胆汁瘀积、重度脂肪肝(近年来也有肝癌伴有肝硬化腹水者也不少见),还有自身免疫性肝炎等长期不愈,慢慢造成肝脏严重的损害,肝组织弥漫性纤维化、广泛的肝细胞变性、坏死及肝小叶纤维支架塌陷,慢慢形成了肝硬化,长期又会致肝脏缩小,脾脏增大,或门脉高压,肝硬化失代偿期最突出的体征,形成了腹水,腹水的增长而促使腹部鼓胀,腹水严重时又会造成上消化道出血,重则会出现失血性休克,还出现更为严重的肝性脑病,治疗更加困难或是造成死亡。

    王玉生参考了古代医学对肝腹水证治的各学观点,又结合现代医学对该病的病理变化。首先要清楚的了解中医及西医两个方面的肝脏生理特征以及肝脏的病理改变对其他脏器的影响。王玉生认为肝硬化腹水是一个虚实夹杂、阴阳、气血、津液相互交结的病理改变,同时又是关系脾胃、肾、膀胱、心肺等脏腑多脏病变的复杂病证。肝脏的疏泄、藏血功能及体阴用阳的生理特征被打乱,影响脾的运化水湿及运化水谷的功能,甚至脾的运化水湿的功能完全受损;其次肾的阳、气的方面功能已大大下降,就这几个方面足以说明肝硬化腹水治疗的难度了。肝脏的代偿失损,肝纤维化的弥漫,肝细胞的变性坏死造成白蛋白的降低,球蛋白的升高,还会有水电解质的紊乱和上消化道的大出血。依据以上肝脏及其脏腑组织的病理改变,王玉生参考了古代医家对肝腹水证治和各家观点,总结了肝硬化腹水的证治可用以下歌诀来总结:肝硬化腹水证治歌诀。

    肝病日久可体阴亏血瘀,肝用会失去通畅和条达,两胁胀满还能周身无力,侮及中土不运水谷难下,肝不能藏血而脾血不统,血流注入导致门脉高压,球蛋白升高白蛋白低下,脾脏增大和肝脏会硬化。

    三焦失去了上通和下达,水液失运行留在腹腔间,肝硬化腹水病重难治疗,理清病机达病所并不难。肝体阴要软化不可攻伐,治肝用忌辛燥方可舒达,健脾要温补决不可滋腻,太苦寒大辛热一定忌下,防消化道出血时时记清。

    扶正消水邪是治疗大法,也可西为中用两者并行,肝硬化腹水也可能攻下。

    王玉生在几十年的医疗实践中,应用他自拟的“软肝要方”治疗肝硬化腹水效果良好,故有必要对其理论进行分析、归纳、总结、整理以更好地应用于临床。(该方已在《中国中医药报》名医名方栏目刊登,2011年11月1日4版)。

    药物组成:鳖甲30g(先煎30分钟),郁金12g,香附12g,佛手12g,当归15g,川芎15g,白芍15g,丹参20g。

    典型案例一

    赵某,男,55岁,1992年3月10日就诊:诉整个腹部胀满月余,在某市级医院诊断,肝硬化腹水,脾大,慢性胆囊炎,经住院治疗26天,腹水减轻,诊时仍腹胀、周身无力,头晕,大便干2~3天1次,小便黄,舌苔薄腻色白,脉弦。B超:肝硬化腹水,脾大4.3,肝功:黄疸指数:10u,血清胆红素:1.2mg%,TTT:12u,znTT:16u,总蛋白:7g%,白蛋白3g%,球蛋白4g%,HBV大三阳。

    病机:肝郁脾虚,血瘀水积(乙肝后肝硬化腹水)。

    治则:疏肝健脾,活络利水。

    处方:鳖甲30g(先煎30分钟),郁金12g,香附12g,佛手12g,当归15g,川芎15g,丹参20g,桃仁15g,白芍15g,大腹皮15g,车前子20g,山药20g,通草10g,枳壳12g,白术15g,砂仁5g。水煎2次,日2次,服用6服。

    1992年3月17日药后效果不明显,各症依然,前方加太子参10g,6服,配合应用双氢克尿噻片,口服。

    1992年3月24日药后腹胀减轻,小便增加,腹水有所减少,太子参改20g,加黄芪10g,6服,双氢克尿噻照服。

    1992年4月1日药后腹胀明显减轻,食欲有赠,腹水也明显减少,前方黄芪改15g,10服,双氢克尿噻照服。

    1992年4月11日饮食明显增加,每次能吃半个馒头,只是饭后腹胀明显,腹水已基本消失,双氢克尿噻减量照服,以原方服用10服。

    1992年4月22日药后各症基本消除,再以前方继服20服,双氢克尿噻,每日只服用1片,10天后即可停服。

    1992年5月15日共服药后58剂,各症消除,饮食如常,B超:肝硬化,脾大4.2,肝功各项正常。

    方药:鳖甲30g(先煎),郁金12g,香附12g,佛手12g,当归15g,川芎15g,丹参20g,桃仁15g,白芍15g,太子参15g,虎杖15g,半枝莲30g,垂盆草20g,八月札12g。15服服完后可隔日服,服完后原方研末做蜜丸,每日3次,每次1丸。

    2005年10月25日,患者近来饮食不下,一查B超,又有了腹水。后经中药“软肝要方”,配合西药、白蛋白、促肝细胞生长素、速尿等西药治疗一个月,各症消除。

    典型案例二

    孙某,女,59岁。2011年8月20日就诊:诉肝硬化腹水2个月,患者自述10天前刚从县医院住院出院后,现腹水又起,饮食不下,故前来诊治。诊时脘腹胀满,以食后严重,腹大如鼓,周身无力,双下肢浮肿,口干口苦,时恶心欲呕,大便2日1次,小便短少色黄,舌苔薄腻色黄,脉沉缓无力。B超:肝脏明显缩小,脾大4.3,门脉高压,肝功ALT:58,AST:76。γ-GT:110,HBV小三阳。

    病机:肝郁血滞,脾虚水停(乙肝后肝硬化腹水)。

    治则:疏肝软坚,健脾利水。

    处方:鳖甲30g(先煎30分钟),郁金12g,香附12g,佛手12g,枳壳12g,当归15g,川芎15g,太子参15g,白术15g,大腹皮15g,车前子20g,虎杖15g,半枝莲30 g。水煎2次,日服2次,7服。

    2011年8月29日:药后各症减轻,唯小便仍色黄,前方加竹叶12g,7服。

    2011年9月8日:药后各症明显减轻,小便色白,饮食有增,前方7服。

    2011年9月19日:腹水基本消除,各症基本消除,前方去大腹皮,20服。

    2011年10月10日:腹水消除,饮食正常,各症消除,再以前方去车前子,竹叶。30服,前15剂每日1服,后15剂可隔日1剂。

    体会

    肝硬化的发病主要是肝阴亏虚,血络瘀阻及脾虚失运而成,所以在治疗中要做到以下几点:

    ①始终重视体阴用阳的关系及肝脾之间、肝肾之间的关系,因肝体最易耗伤,故要以柔养肝体为主,但不能滋腻太过而助脾湿,又不可寒凉太过伤及肝用。②肝缩小而脾增大主要以降低肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫为主,但不可过猛地破血祛瘀,宜软坚散结,活血通络为主,防止食管及胃底脉管破裂出血。③双氢克噻及速尿注射液要当中药中的车前子、大腹皮用,白蛋白注射剂要当中药的人参、党参、黄芪用。促肝细胞生长素注射液、维生素C注射液要当中药的炒白芍、当归用。④腹水严重者可以西为中用以配合西药口服及注射剂,病情大有好转时,也慢慢西药减量,但一定不可突然停用,以免病情反弹。以上中药不可停用,要时时注意防止水电解质和酸碱平衡紊乱及肝性脑病的出现。(王传侠 石朝顺 山东省德州市立医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院)

    (注:文中所载药方请在医师指导下使用。)