2019-6•医案2：张正元运用经方治疗痞证经验

张正元是湖南省名老中医，从医40余载，医术精湛，勤求古训，博采众方，对临床各科疾病均有研究，擅治脾胃系疾病，尤其娴熟于运用经方辨治痞证，效如桴鼓，他主导研制的“胃愈胶囊”对治疗肠易激综合征及各类型结肠炎疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，耳濡目染，获益良多，现将张正元治疗痞证的经验整理如下。

何为痞满

痞证是指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。病名最初见于《黄帝内经》，有多种不同的描述，如否、痞、痞满、痞塞等。而《伤寒论》中对痞证的病因病机、病理变化、证候特征以及证治方药做了详细的论述，形成了较为完整的理论体系，为后世临床辨治痞证奠定了基础。

经方辨治痞满

张仲景对于痞满的辨治如下。

一者因脾胃虚弱，经误下之后，邪热内陷所致，治以寒热平调，消痞散结，处方半夏泻心汤。《伤寒论》第149条云：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”方中半夏散结消痞、降逆止呕，为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，邪热消痞，故为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。

二者因伤寒汗后，胃阳虚弱，而水饮内停所致者，治以和胃消痞，散结除水，处方生姜泻心汤。第157条载：“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”方中生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热。《医宗金鉴》云：“备乎虚、水、寒、热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。”

三者因多次误下，致脾胃虚损，而胃虚气逆而致者，治以益气和胃，消痞止呕，处方甘草泻心汤。第166条载：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”本方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。重用炙甘草为君，以期调理下利不止与客气上逆，且甘草善补中焦之虚，既能缓急止痛，又能缓其病势，余药仍和胃消痞。

以上三者皆因中焦脾胃功能受损，斡旋失司，枢机不利，升降紊乱，致使寒热错杂于中焦，气机痞塞，从而出现心下痞证。黄元御《四圣心源》云：“泻属脾，宜升胃；吐属胃，宜醒脾。”故法当治中以培升降之用，使中气调和，脾胃健运，中焦斡旋功能恢复，五脏六腑方能各司其能，清升浊降，井然有序。

四者因无形之热邪壅塞于心下所致，治以泻热除痞，处方大黄黄连泻心汤。第154条载：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”方中大黄、黄连苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。

五者因胃虚痰阻气逆而作痞，治以和胃降逆，下气消痞，处方旋覆代赭汤。第161条载：伤寒发汗，若吐，若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”方中旋覆花有降气止噫，祛痰之功，代赭石甘寒质重，功善镇气逆，开胸膈、坠痰涎，止呕吐，二药配伍，既能降气止噫，又可散水气，化痰，为方中之君药。半夏祛痰降逆，散结消痞，配合生姜则降逆止呕之功更著，二药相伍更增强主药降逆化痰止呃作用，故为臣药。用人参、大枣、炙甘草以补脾益气，使中气健运，湿化痰消，痰消气顺，气顺则噫气止，痞硬除，为治本之意也，共为佐药。炙甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏降逆化痰，益气和胃之功。张正元每诊治反流性食管炎、胆汁反流性胃炎属此证者，多用此方加减，往往应手而愈，疗效奇佳。

六者因阳虚于外，热结于胃而致，治以温经回阳，泄热消痞，处方附子泻心汤。第155条载：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”方中附子温经扶阳，以治肌表之恶寒；大黄、黄连，黄芩之苦寒，以麻沸汤浸渍，取其味薄气轻，清泻上部之邪热，以治胸部之痞结。

临床验案

颜某，女，73岁。以“反复胃脘部胀闷不适11月余”于2019年2月11日就诊。现证见：脘腹痞闷，压之不痛，腹胀，嗳气欲呕，纳呆，气短，畏寒肢冷，大便干结，舌质淡红苔白腻脉弦。西医诊断为：

1.十二指肠球部溃疡2.非萎缩性胃炎3.慢性胆囊炎4.多发性腔梗。中医诊断：痞证气虚寒热互结。治法：寒热平调，消痞散结，益气和胃。方以半夏泻心汤加减。

处方：黄连6克，吴茱萸2克，干姜10克，枳实15克，海螵蛸20克，党参15克，瓜蒌仁30克，鸡内金15克，法夏10克，厚朴15克，砂仁10克。七剂，水煎服，日一剂，日三服。

2019年2月18日复诊。诉上症大减，精神转佳，食量增加，大便通畅，但诉呃逆时作，夜寐欠佳，舌质淡红薄腻脉沉弦。继予上方加旋覆花20克，代赭石20克，苏梗10克，夜交藤30克。