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  • 2019-3•医案10:开宣肺气、温阳降逆治顽固性呃逆案

    时间:2019-4-2 18:45:57  来源:中国中医药网  作者:袁检仔  浏览:


    郑某,男,60岁,于2018年6月28日初诊。患者嗜酒,既往高血压,2型糖尿病,冠心病,心律失常病史。4天前饮酒减衣着凉后出现呃逆,24小时不止,伴心慌、乏力、胃痛、胃满。于3天前至某市医院就诊,查胃镜示“糜烂性胃炎”,心电图示“房颤”;住院予西药治疗,心慌、胃痛缓解,呃逆无明显改善,遂求治于吾师陈五一,陈五一临证推崇审证求因,擅长把握病机。

    刻见:体型肥硕、精神焦虑、乏力懒言、四肢欠温、频发呃逆;诉近4天自觉有一气团于脐周跳动,随后上窜并出现呃逆,至咽喉部时突然停滞不前,憋气达五六秒后大呃一声,呃逆方止,每3~10分钟发作1次,平卧则呃逆更甚,严重影响睡眠;发病以来症见:身困倦怠、头重昏蒙、恶寒无汗、心慌胸闷、胃脘胀满、食欲不振、口淡不渴、无咳喘、咽痛、大便稀溏、小便不利、舌淡胖嫩、苔白腻、脉弱等。

    诊断:顽固性呃逆。

    病机:外寒束表,肺气失宣;脾胃虚寒,痰饮阻滞,冲气上逆。

    治法:开宣肺气,温阳化饮,平冲降逆。

    处方:三拗汤、桂枝加桂汤、吴茱萸汤合茯苓泽泻汤加减:生麻黄10g,杏仁10g,桂枝60g,白芍30g,吴茱萸15g,红参12g,姜半夏12g,茯苓12g,白术12g,泽泻12g,生姜20g。2剂,日1剂,每剂水煎400mL,早晚温服。

    疗效:服药当晚呃逆好转,发作频次减少,2剂后呃逆大减,但仍心慌困倦,建议继续住院治疗,并予燥湿健脾、益气祛暑剂善后;5天后病情稳定出院,3月后他病来诊,诉呃逆未复发。

    呃逆发作超过48小时未停止者称作顽固性呃逆,认为多发生于有器质性病变患者,发病机制尚不明确,治疗方法杂多,疗效不一,呃逆可带来严重后果,对于既往心肺疾病患者,甚至可导致死亡。

    呃逆乃胃失和降,气机紊乱,气逆上冲所致,病性本虚标实,虚乃脾胃阳虚或胃阴不足,实为寒邪、胃火、食滞、气郁、痰饮、瘀血。陈老认为,本病临证多虚实交杂,常由多种病因合而为病,治当审证求因,谨守病机,方能效如桴鼓。

    本案中,患者体型肥硕,体质痰湿,加之嗜酒,日久则脾胃虚寒,故见四肢欠温、口淡不渴、大便溏薄、小便不利、舌淡胖嫩、脉弱等症。患者于饮酒后出现呃逆频发不止,此为痰饮滞于虚寒之脾胃,致冲脉之气不能下行,逆作奔豚,气从少腹上冲;并伴见胃痛胃满、头重昏蒙、身困倦怠乏力、苔白腻等症,故选用桂枝加桂汤平冲降逆。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”且患者中焦寒饮重,故加吴茱萸汤辛燥化饮,降气止呃;同时重用人参扶助正气推邪外出。陈五一认为,患者发病前有受凉史,刻见恶寒无汗,此为寒邪束表。肺主皮毛,表被寒束,则肺之功能失常;肺居高位为华盖,主宗气,《内经》云:“诸气愤郁,皆属于肺。”故刻诊时患者虽无咳喘症状,但仍合用三拗汤以解表散寒,开宣肺气。至此,寒饮为患,组方已将温药和之;气机失调,已开宣肺气,平冲降逆;然小便不利,邪无出路,为防止闭门留寇,处方加上姜术苓泽利湿化饮,并迫邪下行外出。由于审证求因,紧守病机,开宣肺气,温阳降逆,并使里邪外逃有路,故患者呃逆速除且未再发。(袁检仔 河南省开封市儿童医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)