2019-2•学术与临床1：李翰卿运用附子经验

已故著名老中医、山西省中医研究所第一任所长李翰卿，学资精深，治学严谨，有较高的学术素养，在中医研究工作和中西医结合工作等方面做出了不可磨灭的贡献。李翰卿治病，用药非常精练，循规蹈矩，严于法度，从不用一味多余之药。他常言：“用药如用兵，兵不在多而在精，开方用药，务求药证相投。”兹将其临床运用附子的经验整理如下。

附子常用功效

回阳救逆：附子对脾肾阳衰欲亡的确有很好效果，是回阳救逆中药中最好用的。常与干姜、甘草配合，治疗脾肾阳衰四肢厥冷，泄泻如水或失禁，脉微欲绝者。若舌苔黄或兼口苦口干等热象者，为阴盛格阳之象，可配合寒凉之药，如附子理中汤加黄连或加猪胆汁。若兼大汗出者，是气脱之象，应该与人参配伍应用。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤，主要是考虑汗出与否，泄泻有无。汗出者必用人参；泄泻者必配干姜；若汗、泻并见，则人参、干姜并用。

温补心肾：心和肾有阴亦有阳，阳虚者阴亦不足，故补心或肾之阳时，必佐补阴之品。《内经》说：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”因此在补心肾之阳时必须配合一定的补阴药，久病更要如此。附子的用量以小量为佳，否则容易使少火变成壮火而为邪。

温补脾肾：脾胃属土，虚寒时容易生湿，心肾属火，火能生土，所以脾胃虚寒多用附子，如附子理中汤。由于脾胃虚寒容易生湿，所以治疗脾胃虚寒时不像心肾阳虚时必须配合一定的养阴药。附子理中汤以具有四肢厥冷，脉沉细迟缓的胃脘冷痛或胃脘、胸部同时疼痛的效果为好。若脉见虚大，虚阳外越者，附子有走有守，能内达外散，温中而敛阳，大量用之有很好效果。

温通利水：附子本身没有利尿作用，但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有很好效果。若单纯从通阳利水的作用看，附子不如肉桂，但对脾肾阳虚、心肾阳虚及肾水凌心、肾水凌肺的浮肿，附子又较肉桂为佳。单纯肾虚引起的下肢浮肿，附、桂配合常能增加利水的效果。

水肿用利尿药是一般的常识，但是以脾虚、气虚、肾虚为主者，单纯用利尿药不但不能利水，反而损伤正气，尿更难利。因此，虚证为主的水肿一定要以补虚为主，利水为辅。

除寒止痛：附子温心脾肾经，兼能入肝经，所以治疗寒实证脉紧、胁痛的大黄附子汤用附子，胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重于入肾，所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有肾阳虚者用附子为好。单纯肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吴茱萸。单纯脾胃虚寒时不如干姜。

除寒蠲痹：寒湿客于肌肉、关节等引起的麻木、疼痛，附子虽不如川乌、草乌的作用强，但它比川乌、草乌的毒性小，比其他药效果好，所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用附子治痹证。根据经验以脉大而弦紧或沉细迟缓，四肢厥冷者效果最好。而对兼有口苦、苔黄、尿黄者要慎重应用附子，否则容易发生中毒反应。假若脉紧或沉细迟缓，同时兼有口苦、苔黄等热象者，应用附子时必须配合一定的寒凉药。如《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤即是这种配合的例子。

应用附子常见问题

危重症时附子应用剂量：以心力衰竭为例，心力衰竭的脉细数病因为阴阳俱衰，以阳虚为主。若过用附子则伤阴，少用附子并配合白芍养阴收敛，则符合少火生气。而脉沉微欲绝、肢厥、泄泻的亡阳证是沉寒痼冷阳气将亡，非大剂附子不能挽回阳气欲亡之势。

因此对阴阳俱衰的危重证宜用小量，亡阳沉寒痼冷宜用大量。

附子中毒：应用附子时会不会中毒，常受三种条件的影响。

一是煎煮的时间，一般煎煮的时间越长毒性越小，四十分钟以内毒性较大，一个小时以上毒性开始减小；二是证的特点，脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒痼冷证，虽用大量，煎煮的时间比较短，也不会发生中毒，而兼有热象或有阴虚、血虚者，则容易发生中毒；三是季节气候的影响，一般春季阳气升发，附子通行十二经络，容易动阳生火，所以春季应用时要慎重，否则容易中毒，冬季阳气收藏，虽用附子量比较大，亦不容易发生中毒。

治疗噎膈：《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎”“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”。在《伤寒贯珠集》：“噎者，寒饮积于中也，附子温能散寒，辛能破饮，故加之。”张景岳所说的噎膈就是寒饮积于中的噎膈，不是津枯或热痰引起的噎。根据李翰卿经验，附子治的噎膈大部分具有胃脘痞满、遇冷加重、脉沉细或弦大而紧、指冷等特点。

治疗慢惊风：附子治的风既不是热极生风，也不是阴虚风动。它所治的风是脾败木贼的风，如泻下如水、二便失禁、肢厥、脉微欲绝、苔薄白时所见的风。这种风虽然小儿腹泻时多见，但是肺炎、乙脑也偶尔可见，临床上往往容易被人忽略。

升高血压和使脉搏加速：对这个问题要辩证的去看。附子补阳益火，回阳救逆，对脉沉迟细微的心跳过缓和寒邪直中心、腹的心跳过缓确有增快心率的作用。但对阴阳俱虚或阳虚的脉数，如心力衰竭时的脉数，附子不但不能使其加速，反而能使心跳减慢。

对肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压确能使血压上升，而对虚