2019-2•医案4：中医辨治肾病发热验案

发热在临床中十分常见，其病因主要为感染性和非感染性疾病，西医因其病因复杂或原因不明而治疗效果欠佳。中医治疗发热具有优势和特色，临证中只要辨证准确，用药精当，可收桴鼓之效。笔者总结中医辨治肾病发热验案3则，以飨同道。

狼疮性肾炎发热

康某，女，25岁。因“颜面肿胀、尿检异常1月，发热10天”就诊。近期无明显原因自觉劳累，1个月前出现颜面肿胀，休息后不能缓解，后在当地医院查尿常规：蛋白+2，隐血+1，口服中西药治疗后肿胀好转，复查尿常规无改善。10天前患者因感冒后发热，体温最高达39.2℃，在当地医院静滴消炎药等对症处理，体温正常，后体温反复不降故来就诊。刻下症见：时测体温38.9℃，发热口干，头汗蒸蒸，烦躁不宁，眼睑肿胀，周身乏困，下肢关节疼痛，不欲饮食。舌红少津，脉洪数。辅助检查：尿常规：蛋白+2，隐血+1；血沉：59mm/h；抗双链DNA抗体（+），抗核小体抗体（+）；上腹部彩超：下腹腔少量积液。四诊合参，结合舌脉，以辛寒清热，养阴生津为法，方用白虎加人参汤加减。方药如下：党参20g，生石膏50g（先煎），知母20g，甘草10g，白蔻仁15g，陈皮10g，麦芽15g。2剂，每日1剂，分早晚温服。服药1剂后体温下降，2剂后患者关节疼痛减轻，烦躁缓解。嘱调整方药，减石膏为25g，加茯苓15g，猪苓10g，鱼腥草15g，益母草15g，继服3剂，体温正常，水肿消退。

本案患者原有内疾，又因感受外邪，导致发热，并持续不降，伴有烦躁、汗出、舌红、脉数等症候。病机为狼疮热毒在里，表里俱热，且津气损伤。石膏功善清透，清热除烦，透热出表，生津止渴，是为君药。明·缪希雍在《神农本草经疏》注“石膏禀金水之正，得天地至清至寒之气，其气不寒而无毒。阴中之阳，可升可降。入足阳明，手太阴、少阳经气分。辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘则能除大热。”知母助石膏清泄胃热，滋阴润燥，是为臣药。清·陈修园指出，在阳明发热而微恶寒时，若口干舌焦大渴而自汗者，可与知母同用。两药合用，共凑辛寒清热之功。患者倦怠乏力，汗出口干，配以党参、白蔻仁、陈皮健脾固胃、益气生津，固护后天、养护正气。本方配伍，辛寒清透配苦寒质润，清透里热而不伤阴，少佐滋养护中之品，使寒不伤中且有养胃生津之效。加麦芽健脾开胃消导，有助药效。

肾结核发热

张某，女，39岁。因“反复尿频急3年，加重伴腰痛发热3天”就诊。患者3年前劳累后出现尿频尿急，休息并大量饮水后不能减轻，时查尿常规异常，以“急性肾盂肾炎”为诊断，在当地医院住院治疗，予抗炎支持及对症治疗，痊愈出院。之后患者反复出现尿频尿急不适。3天前患者感冒后尿频、尿急加重，自感尿道灼热疼痛，腰痛，发热，最高体温达39℃，在当地医院静滴“菌必治及甲硝唑”，治疗后不能缓解，故来就诊。刻下症见：发热、尿频、尿急、尿道灼热刺痛、腰痛明显、纳差倦怠、夜休一般、形体消瘦、舌红少苔、脉细数等。辅助检查：尿常规：白细胞+，隐血+；中腹部CT：双肾明显增大，其内弥漫性低密度灶伴散在高密度结节，考虑肾结核。四诊合参，结合舌脉，以益气养阴清热为法，方用四君子和沙参麦冬汤加减。方药如下：党参20g，黄芪30g，白术12g，甘草6g，山药15g，沙参12g，百合12g，麦冬12g，生地15g，五味子10g，乌梅10g，地骨皮15g，银柴胡15g，女贞子12g，生麦芽20g，大枣3枚，4剂，每日1剂，分早晚温服。服药3剂后体温下降，但仍有午后低热，治疗有效，以健脾助运为主，调整方药，减乌梅、五味子、女贞子，加陈皮10g，白及6g，功劳叶15g，黄芪为40g，继服1月。体温正常，病遂告愈。

本案患者平素体质虚弱，加之久病不愈，营养不充，体虚不能抗邪。明·绮石的《理虚元鉴》曰“或贫贱而窘迫难堪，皆能乱人情志，伤人气血。”明·徐春甫说：“凡人平素保养元气，爱惜精血，痨不可得而传。”均指出正虚不足之人最易感染成疾。患者形体消瘦，倦怠乏力，发热纳差，治法当益气养阴清热。党参、黄芪、白术、甘草四君子旨在补益肺脾，配以山药有助脾土功能恢复。脾胃为气血生化之源，后天之本健运有度，机体方可得以气血濡养，正气恢复，祛邪外出。沙参、百合、麦冬、地黄滋阴养血，益肾填精；乌梅、地骨皮、银柴胡益阴配阳，清热除蒸，加麦芽健脾助运，防止滋腻碍脾。本方配伍特点，一是尽管患者有发热症状，但病本在于阴虚，治当甘寒养阴，不可过用苦寒清火之品，否则苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾，损伤正气，加重病情；二是久病当重视脾胃，补充病邪所消耗的营养精微物质；三是在辨证基础上配合抗痨中药，增强治疗的针对性。

多囊肾合并感染发热

王某，女，76岁。因“小便灼痛发热伴腰痛加重4天”就诊。患者4天前因感冒，出现小便灼痛，发热，最高体温达39℃，在当地卫生站静滴消炎药及灌肠对症治疗后，小便灼痛改善，体温仍未至正常，伴腰痛加重，故来就诊。刻下症见：发热，下午及夜间明显；时测体温38.7℃上下；同时伴见周身乏力、腰痛、面色晦暗、胃纳呆滞、舌质红嫩、无苔、脉细数等。辅助检查：尿常规：白细胞3+，蛋白1+，隐血1+。上中腹CT：肝、肾多发性低密度影，考虑①多囊病②肝、肾多发囊肿，双侧肾上腺体积增粗。结合舌脉，以养阴透热，温阳散寒为法，方用青蒿鳖甲汤合阳和汤加减。方药如下：青蒿30g，鳖甲10g（先煎），生地15g，丹皮10g，知母10g，麻黄3g，连翘10g，当归12g，桂皮5g，甘草6g，熟地15g，干姜30g，银柴胡12g，生麦芽20g。5剂，每日1剂。服药3剂后体温下降，最高37.8℃，发热频率及次数均好转，面色泛红，纳食增加，腰痛减轻，周身乏困改善。上方调整，减干姜、当归、连翘、麻黄，加山萸肉15g，白茅根15g，石膏20g，加量银柴胡20g。继续服用10剂后，上述症状完全缓解，体温正常，复查尿常规：蛋白-，隐血-，白细胞-；CT提示：肝多发囊肿；双侧多囊肾合并感染，较前双肾体积较前明显缩小。

本案多囊肾为遗传性，故先天禀赋不足，抗御病邪功能失调，加之年老体虚，肾气亏损，中州气化不及，感受外邪导致发热，邪热下注，气阴两虚血行不运，肾络失濡而为腰痛。病机为久病迁延，慢性消耗，阴阳俱虚合并外感发热。青蒿清热透络、引邪外出，鳖甲滋阴退热、入络搜邪，两药合用，从阳引阴，从阴引阳，邪气得出，发热得除。囊内感染，如同寒凝、水饮固滞于里于内，非温通不足以解散寒凝，故以干姜、肉桂之品，温中有通，少量麻黄一则开腠理以达解表，二则有助温通药力。