2019-1•学术与临床1：杨宏志：中医四步法治慢乙肝

杨宏志教授为全国第六批老中医药专家学术经验指导老师（全国师承博士生指导老师，中山大学博士后导师），广东省名中医，入选岭南名医榜，中山大学教授，主任医师，中山大学附属第三医院及岭南医院中医科主任，学科带头人，广东省政协委员，北京中医药大学中医临床特聘专家。杨宏志教授从事中医临床工作已35年余。20多年来，致力于慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化的临床诊疗与研究工作，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，纳其所授，获益良多。

有幸能参加北京中医药大学临床特聘专家实地跟诊活动，杨宏志教授为中山大学附属第三医院中医科主任，广东省名老中医，国家临床重点专科中医肝病学科带头人，从事中医临床三十五年余。对慢性乙型肝炎和肝硬化有自己独到的见解和治疗策略。认为湿热毒邪贯穿疾病始终，早期以实证为主，正邪交争，气血瘀滞，经络阻滞，久而气血亏虚，在祛邪同时一定不可伤正，健脾补肾，疏肝活血，疏理少阳气机。杨宏志独创的中医四步法能有效帮助慢乙肝患者清除病毒，增强免疫状态，并结合自然疗法，利用饮食、心情、阳光、空气等非药物治疗，帮助患者激活自身的自愈力。杨宏志认为在中医传承方面，品读经典、博采众方、临床实践都是行之有效的方法，重点是需要多学多思多用。

气滞-血瘀-积聚是慢性肝炎发展的三部曲

杨宏志认为湿热毒邪是乙肝发展的始动因素，脾虚气血不足是慢性肝炎发生发展的内在基础，肝络瘀阻是病变发展的重要病理环节，肝肾亏虚是病变发展的必然结果。运用中医整体观念，辨证论治，扶正祛邪，调整阴阳，疏通升降气血，清热解毒利湿，疏肝活血，健脾温胃补肾助阳，调节过低或过高的免疫功能，逆转肝纤维化，达到全面抗乙型肝病毒及其变异性的目的。西医对此病认识有“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲；中医对此病的认识也有“气滞-血瘀-积聚”三部曲，在中医的病机理论上叫作“久病入络”，在清热除湿，疏肝理气的同时，必须配伍活血药，目的在于防止病入血分，阻止瘀血内结，避免积病形成。吾师根据患者自身免疫状态制定了免疫清除期四步法彻底清除病毒策略，在临床上得到了有效的反馈。

在中医临床诊疗思维方面，杨宏志善于运用六经辨证，综合患者的病症，准确判断患者病在哪经，发生发展过程，熟练地运用经方进行治疗。除中医药治疗外，杨宏志会利用自然医学中量子医学，对患者进行一个快速全面的身体检查，有助于对症状不明显或复杂病症的患者进行综合诊断。且自然疗法临床运用的有效性也是确切的，自然疗法是一种非药物治疗，采用饮食、休息、睡眠、针灸、气功、推拿、按摩、音乐、运动、体育、阳光、心理等方法，也就是借助有意健康的生活方式、方法及环境（包括人体的内环境），刺激机体产生、分泌或释放出人体内的自身生物活性物质，激发机体的自愈力和抗病力以恢复健康。

慢性乙型肝炎病机为气血瘀滞，经络不通

我国是乙肝大国，在广东等岭南地区乙肝发病率相对比较高，杨宏志治疗慢性乙型肝炎肝硬化临床疗效显著。他认为慢乙肝是湿热余毒留于肝脏，气血瘀滞，经络阻滞，久而气血亏虚；治疗从少阳枢机入手，梳理气血经络，补益气血，促进机体自愈力，激活免疫耐受，促进病毒转阴。

在疾病诊断方面，杨宏志注重四诊合参，关注病人面色、指甲纹路、月牙、肝掌、蜘蛛痣等等。临床上杨宏志认为指甲可反映病人微循环是否充盈，若指甲纹路明显、月牙较少，多是因为肝血不足，不能充盈四肢，而当代很多人因长期熬夜，或轻或重地会有阴血耗伤的表现，肝血不足，不能荣养，出现眼睛干涩模糊、头晕、眠差、大便干等临床表现。子时入睡有助于肝脏回血，好的睡眠质量可以使机体更好更快地从一天的疲劳工作中恢复过来。阳和阴是互根互用的，肝阴耗伤太过，无力抗邪，也会加重肝脏的负担。当病人出现肝掌、蜘蛛痣等表现时，病机已从湿热瘀滞的气分转入营血，结合患者的肝功能和肝硬度等指标，提示患者逐渐由肝着转化为肝积，需要加入活血通络、软坚散结的桃仁、红花、蜈蚣、鸡内金、昆布等中药。临床上当遇到一些乙肝患者无明显不适症状时，杨宏志多会结合化学检验等综合诊断，总结出转氨酶持续不降与血瘀有关,白蛋白降低与气虚有关,球蛋白升高与血虚、血瘀、血热有关,胆红素持续不降与瘀热互结入络有关,凝血时间延长与气血亏虚、血热血瘀有关,而谷草转氨酶/谷丙转氨酶(AST/ALT)水平的变化与肝纤维化有密切关系。并进行了相关临床研究。杨宏志发现慢性乙肝患者存在着免疫调节紊乱，实证是病毒大量复制和表达，同时CD+8T淋巴细胞不断产生，持续攻击感染病毒的肝细胞的过程，这个阶段是正邪剧烈斗争的阶段；虚证是病毒减少，CD+8T淋巴细胞消耗或产生较少，CD+4/CD+8升高，免疫紊乱，难以持续攻击感染病毒的肝细胞的过程，此阶段是正虚邪恋的阶段。中医望闻问切、西医辅助检查再加上自然医学的诊断方法，更有效全面地对患者病情进行分析与诊断。

杨宏志根据免疫状态将其分为免疫耐受期、免疫清除期和残余整合期，并制定免疫清除期四步法彻底清除病毒策略。在免疫耐受期，患者HBeAg阳性，病毒虽高度复制，但肝功能正常，肝纤维化指标无异常变化，B超显示无脾肿大的情况下，临床上治疗较难获得免疫应答，可暂不作治疗处理。在免疫清除期，杨宏志创立以免疫状态(根据患者的ALT水平)分期分度辨证施治：

第一步：清除HBeAg。依据ALT水平反映的机体免疫状态，将病情分成三度(包括免疫介入轻度、免疫介入中度、免疫介入重度)，分别采取扶正祛邪法(健脾补肾、清热解毒、利胆祛湿、疏肝活血)、祛邪法(清热解毒、利胆祛湿为主)，目的是为了启动免疫应答反应，以利于清除HBeAg；同时指出ALT的水平高(大于正常3倍)可作为有效治疗的预测因子。

第二步：清除HBV-DNA阳性。以驱邪清热解毒法为主，同时须注意顾护脾肾阳气、凉血活血、抗肝纤维化。

第三步：继续清除HBV-DNA阳性及病毒变异株(包括HBV-DNA前C区变异株、HBV-YMDD变异株)。有时第二、三步无严格的界限区别，因此治法策略也基本相同。但须注意在清热解毒的同时，健脾温脾、分清寒热，做到清而不伤正。

第四步：培本固元、巩固疗效。即健脾补肾、调节阴阳气血为主,恢复细胞免疫功能，以防止病毒再度复制。杨宏志还根据“邪多由表而入及里”，认为整个病毒清除过程中，治疗可配合祛风解毒法。加用祛风药，可使邪毒由表而解，这是对清除病毒治法的一个重要补充。