2018-2•学术与临床6：以肝为先天之本治女子不寐

“女子以肝为先天”始见于叶天士《临证指南医案》。“观叶先生案，奇经八脉固属重要，其次最重调肝。因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”这是秦天一对叶氏调经理论进行综述时所发的一句评语。此语既是中医妇科理论的根据，又是临床实践经验的总结，对临床有重要的指导意义。

女子以肝为先天

女子以肝为先天之说实宗《内经》“肝为将军之官，谋虑出焉”的论述，其后刘河间、王肯堂亦指出：妇人童幼，天癸未行之间皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既绝乃属太阳经也。历代医家留传的经验和医案也充分体现治疗女子之病多从肝着手，近代著名妇科名家亦都主张女子之病重在调肝。

肝肾乙癸同源，属子母关系，冲任两脉皆隶属于肝肾。女子月经的来潮，除肾气盛、天癸至外，任脉通、太冲脉盛是必要条件，及至青春期及生育期，更反映出女子的生理特点、病理机制均与肝的功能密切相关。女子生长发育，从青春期前至成熟阶段，以肾的作用为主；从月经来潮至生育期，以肝的作用为主。青春期肾气渐旺，其病证以肾经功能不足为主，治疗当以补肾为先；生育期肾气已旺，病证以肝经功能失调为主，治疗应以调肝养肝为要。

肝主疏泄、藏血，主筋，开窍于目，体阴而用阳。肝的功能主要是调节全身气血流通、情绪变动、胆汁分泌、脾胃运化吸收、女子冲任脉协调、血海盈虚及月经潮落等。中医所谓的“肝”与西医解剖学所指的“肝”不尽相同，它的功能还包括某些器官或某些系统的生理功能及内脏之间的相互联系。

冲任和谐是月经按时来潮、胞宫孕育胎儿的重要条件。冲脉隶属于肝，冲脉之气旺盛流通，有赖于肝气疏泄，肝气疏泄有序，血脉自能流通。肝经有病，疏泄失常往往损及冲脉而影响血海盈亏，经带胎产诸疾亦随之而起。

肝喜条达而不宜抑郁，条达则少思寡怒，情志舒畅，脏腑和谐，情悦体健。若肝失疏泄则冲任之气不利，月经为之失调；疏泄无度，肝气横逆，气滞经脉则肝经所循经络上诸证皆现，故情志所伤为妇科病主要致病因素之一，调肝法为治疗妇科病的常法。

脾胃化生的血液，除营养全身外，皆藏之于肝，由肝进行调节而确保身体健康。若调节失序，肝血亏虚则冲脉失荣，血海不能按时盈溢；肝无所藏，肝失滋养则疏泄无权，气机失畅，血虚而气滞，气滞则血瘀；肝血亏虚肝失所养的另一后果是筋脉失养，血虚生风，阳无所制，风动阳亢。诸多妇女病证皆由血不养肝变生。

肝病其证可分虚实两类。实证多由精神刺激，肝郁气乱、气血不畅影响冲任所致；虚证则为肝阴肝气不足，造成冲任虚损、气血亏弱而成。调治之法则从治肝郁和补肝脏着手。治肝郁选用逍遥散，肝郁血虚用黑逍遥散，如兼火旺则用丹栀逍遥散。补肝阴选用四物汤，清代名医王旭高选用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝补肝气。近代张锡纯擅用黄芪治疗肝气不足。临证可重用黄芪为主，少佐理气之品，选用黄芪、人参、柴胡、陈皮、当归、香附等药随症加减，颇有效验。

自清代叶氏创“女子以肝为先天”之说以来，后人阐发多从肝阴不足、肝血亏虚、肝气郁结立论，或依据肝经循行部位病变阐释而忽略了肝气虚这一重要论据，导致在论述“女子以肝为先天”时，重肝血而轻肝气，挂气郁而漏气虚，使得这一创新之说囿于局限。究其原因有四：①历代学术著作中，论肝气郁结为实者众，言肝气不足而虚者寡，甚至认为肝气无虚不可补者亦不乏其人。②为妇科多血证所扰。妇科病证中多见有形之血，不见无形之气，论调肝血治法者多，议补肝气方药者少。③被肝郁气滞证所掩盖。临证往往注重收集肝阴不足、肝血亏虚、肝郁气滞的四诊资料，导致肝气虚衰常被掩盖而忽略。④为缺乏对证方药所困惑。历代方剂文献中尚无补益肝气的代表方，补肝气药物虽有零星论述记载，但尚不统一。

上海沈氏女科认为，从肝气虚论说“女子以肝为先天”不仅在学术理论上有依据，同时也具有重要的临床意义。

验案

李某，女，49岁。失眠近半载，入寐困难，多梦易醒，心悸乏力，惶恐不安，多汗烦躁，胸胁胀痛，纳差便溏，经行量少色暗有块。舌淡边有齿痕，苔薄微黄，脉虚弦。

辨证：肝气虚弱，母病及子，心气不足致使失眠易醒，心悸乏力，惊恐不安；肝气不足，疏泄失常，气血失畅则见多汗烦躁，胸胁胀痛，经行量少色暗有块；肝病及脾，脾失健运，生化无源则有纳呆便溏；舌淡边有齿痕，脉象虚弦亦皆肝气虚损气血不畅之征。本病病位在肝，证属肝气瘀滞，阳气虚损，兼有气滞血瘀。

诊断：不寐（肝气虚损）。

治法：补益肝气，行气活血。

处方：生芪30克，白术20克，柴胡10克，夏枯草10克，丹参15克，陈皮10克，五味子10克，浮小麦20克。上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，胸胁胀痛消除，体力稍复，胃纳渐开。原方去柴胡，加炒枣仁30克，以增加养血滋阴的力量，再进7剂后诸症皆减，每夜入睡近6小时。效不更方，二诊原方续服1周巩固善后。

本例肝气虚衰兼有气滞血瘀，肝气虚弱为本，气滞血瘀为标，治宜标本兼顾。方中重用黄芪补养肝气；柴胡、夏枯草、丹参行气活血；白术伍黄芪补益肝气，