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  • 2018-2•医案4:消渴水肿脾肾虚 温补脾肾奏效奇

    时间:2018-3-5 14:48:59  来源:中国中医药网  作者:庞国明 姚沛雨 李红梅  浏览:


    医案实录

    张某,男,55岁,南阳市桐柏县人,2016年7月28日初诊。间断口干、多饮、多尿、多食15年,伴双下肢浮肿2年,加重1周。患者15年前在南阳市桐柏县中医院诊断为2型糖尿病,间断服用二甲双胍片、阿卡波糖片等药物治疗,平素饮食、运动、血糖监测均不规律。2年前始出现下肢浮肿,调改为“甘舒霖30R针16单位、12单位分早晚餐前30分钟皮下注射,配服诺和龙2毫克,日3次。”始肿时下午肿甚,晨起水肿消,渐至全天均肿,肿无消时。遂来我院诊治,诊见:面色白光白,神疲乏力,形体虚胖,口干欲饮,饮水不多,畏寒,腰膝酸冷,双下肢浮肿,按之凹陷,视物模糊,胸闷气短,纳呆,小便量可,泡沫多,大便秘结。舌质黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉细涩。空腹血糖12毫摩尔/升,尿蛋白+++ 尿蛋白定量3克/24 小时。

    诊断:糖尿病肾病IV期。

    辨证:脾肾阳虚,湿瘀互结证。

    治则:健脾温肾,化湿活血。

    方药:真武汤、五苓散加减:淡附片10克(先煎1小时),云茯苓30克,炒白芍15克,白术30克,生姜片15克,全当归20克,肥猪苓20克,紫丹参15克,炙黄芪30克,玉米须30克,炒山药15克,益母草15克,川桂枝6克。日1剂,水煎早晚分服。

    8月3日二诊:双下肢浮肿较前减轻,胸闷气短较前后好转,但仍有腰膝酸冷,故将上方附子增加至20克(先煎1小时),再服5剂。

    8月8日三诊:腰膝酸冷,胸闷气短,双下肢浮肿均进一步好转。效不更方,继服7剂。

    8月15日四诊:水肿等症状再进一步好转,但仍有乏力,动则汗出,食后腹胀。改黄芪至80克,以增强益气固表、止汗之功,加焦三仙各10克以增加消食化积之力。予5剂。

    8月20日五诊:面色转红润,双下肢浮肿若失,行走较前轻便,未再诉胸闷气短,腰膝酸冷好转,守上方7剂。

    8月28日六诊:复查尿蛋白降至+,胸闷气短、腰膝酸冷、水肿消失,舌质黯淡,瘀斑减轻,齿印消失,苔白稍腻,脉沉,守上方5剂,巩固治疗。


    医案分析

    糖尿病肾病多因消渴病迁延日久或治不得法,加之先天禀赋不足、后天饮食不节等多种病因而致脾肾虚损,温运失司,水津不化,则水湿内停。脾肾阳虚故见怕冷,腰为肾之府,故见腰膝酸冷,脾虚不运,故见纳呆,肾阳虚,气不化水,脾虚不能运化水湿,均可导致水液代谢失常,故见双下肢浮肿,肾虚不能固摄,精华随尿外泄,故见泡沫尿,舌质黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉细涩,均为:脾肾阳虚兼瘀之证,故辨证为“脾肾阳虚、湿瘀互结”证。给予健脾温肾,化湿活血之法,予“真武汤”加减,连服中药21天后,患者双下肢浮肿,胸闷气短、怕冷、腰膝酸冷等症状消失,复查尿常规示:尿蛋白由+++降至+。


    用法要旨

    消渴水肿,重在温肾化气

    患者患病15年,消渴日久,久病及肾,肾主水,主司和调节全身水液代谢,肾阳虚,肾阳为一身阳气之本,“五脏之阳气,非此不能发”,肾失开合,水液代谢失常,泛溢肌肤,水趋于下,初期可见双下肢浮肿。肾阳虚,温煦、推动功能减退,无力温煦脾阳,脾阳亦虚,脾阳不振,水湿困脾,致脾运化水湿功能障碍,水精四布,泛溢肌肤,故见水肿。本案以温肾化气为法,予附子用量增至20克,既温肾阳又温脾阳,并佐以桂枝温通经脉,助阳化气,水液得以正常气化,水道通畅,二便开合正常,水液从二便出,水肿消,畏寒除。

    审证求因,补虚泻实

    本案重在本虚标实,本虚以脾肾两虚为主,标实多以湿浊血瘀为主。消渴日久,损伤脾肾,脾肾两虚为本虚,进而水湿内停,泛溢肌肤为标实。本虚标实,医者通过审证求因,补虚泻实,标本同治,而达到良效。方中予茯苓、白术以健脾,淡渗水湿,黄芪以健脾益气,均补其虚;玉米须、猪苓以利水消肿,以泄实。虚得补,实得泄,诸证好转。

    津血同源,痰瘀同治

    肾藏精,主骨生髓;脾主统血,能统摄控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外。精、血、津三者均为水谷精微所化生,相互关联,故有“精血同源,津血同源”之说。肾阳虚,温煦失司,痰湿阻络,留而为瘀,瘀血内阻,故见舌质黯,边有瘀斑,脉沉细涩。脾气虚,固摄功能减退,水溢出脉外,泛溢肌肤,发为水肿。脾气虚,运化水湿功能障碍,痰饮水湿内生,脾生湿,可见舌质有齿印,苔白腻。本案从津血同源,湿瘀互结为治疗法则,故予山药以健脾养胃,补肾涩精,茯苓、白术以健脾祛湿化痰,淡附片以补肾阳,同时温补脾阳,丹参以活血凉血化瘀以防附子之大辛大热之伤阴。当归以补血活血,益母草即利水消肿又活血化瘀,均可谓“一箭双雕”,体现了“津血同源,痰瘀同治”之法,共致湿化,瘀散,病情得控。(庞国明 姚沛雨 李红梅 河南省开封市中医院)


    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)