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  • 2018-1•学术与临床7:中医药辨治失眠

    时间:2018-2-13 9:33:52  来源:中国中医药网  作者:张朝宁 余臣祖  浏览:


    曹玉山教授是甘肃省首批名中医,中国中医科学院临床医学(中医师承)博士研究生导师,国家第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床、教学及科研工作50余年,中西医临床经验丰富,现将曹教授治疗失眠的经验总结如下,以飨读者。

    曹玉山教授将失眠的病因分为虚实两端,认为失眠的病机与阴虚火旺、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻滞有关,运用黄连阿胶汤、交泰丸、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等治疗,取得良好的效果。


    论病因,二分虚实

    引起失眠的病因甚多,可由情志内伤、劳逸失度、久病体虚、饮食失宜等引起阴阳失交、夜间阳不入阴而成。《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣,盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”曹玉山遵从古籍经典,结合自己多年辨治失眠经验,执简驭繁,提纲挈领,总结出失眠的病理因素不外乎虚、实两端,虚者多为阴虚,实者多为瘀、痰、火交结。

    阴虚火旺:五行之中心属火,肾属水,在正常情况下,心之火下降以暖肾水,肾水上升以济心火,水火既济,心肾相交,方可寤寐正常。如果因素体羸弱或年老肾阴不足,肾水不能上交于心,水不济火,心火独旺,火性炎上,虚热扰心神,故可见心烦不寐。《类证治裁·不寐》言:“不寐者,病在阳不交阴也”;《清代名医医案精华》有“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣”之论。

    痰火瘀交结,上扰心神:曹玉山临证时尤其重视因人、因时、因地制宜。曹教授强调:年轻的失眠患者,其病因多为实证,究其原因,多因目前人们的饮食结构发生了很大的变化,加之西北地处高原,气候寒冷、干燥,人们常食肥甘厚味、辛辣刺激之物,致使脾胃运化功能失常,宿食内停,故而积湿生痰,痰积化热,痰热上扰心神,则心烦不寐。如《景岳全书》所载:“痰火扰乱,心神不宁……火炽痰郁而致不眠者多矣。”再者,当代社会竞争激烈,人们工作、生活压力大,长期情志不舒,肝失调畅,气郁化火,上扰于心,心神不安,故而不寐。痰湿阻滞,或肝郁气结,或阴亏血少,均可致血行不畅,心血瘀阻,心神失养而不寐。失眠病久,迁延入络,可致病程缠绵,病情复杂,故而曹玉山认为,顽固性失眠患者除精血内耗之外,瘀血阻滞也是重要病因之一,恰如《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》所云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀。”


    据经典,分证论治

    曹玉山认为,失眠的治疗应当首辨虚实,治则总予补虚泻实,调整阴阳,使人体达到阴平阳秘、阴阳平衡状态。曹玉山临证时根据引起失眠的病因,将本病分为阴虚内热、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻络4种常见证型治疗。

    阴虚内热:症见心烦、失眠、心悸、头晕、健忘、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、口咽干燥、五心烦热、大便干结、小便短赤、舌红、苔少、脉细数等。曹玉山据辨证,多选用黄连阿胶汤合交泰丸加减,以滋阴降火,养心宁神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》,主治“心中烦,不得卧”。五味之中,苦入心,方中黄连、黄芩苦寒,以清心泻火、除烦热;《黄帝内经》讲到“辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴……”,曹玉山认为,白芍味属酸苦,涌泻为阴,并形象地解释为其可以增加静脉循环,使静脉血回心速度加快,而大量血流回心脏,正所谓阳入阴也;阿胶具有滋阴养血润燥之功;鸡子黄引诸药入心,更有补阴以升阳,融通水火之功。诸药相合,使阴复火降,心肾相交,水火既济,则心烦不寐可自愈。若心火偏亢较显著,则选用交泰丸,方中重用黄连,清心火为主,反佐肉桂之温以入心肾,取引火归原之意。同时可选用龙骨、牡蛎、龟板、石决明、磁石等重镇安神之品。

    痰热扰心:症见心烦失眠、眩晕头重、胸闷心悸、口干口苦、恶心欲吐,或食欲不振、大便或秘结或不爽、舌质偏红、舌苔黄腻或白厚腻,脉滑数等症状。曹玉山喜用黄连温胆汤清热化痰,和胃安神。黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》,其所治诸症,均以痰热为患。方中半夏、陈皮、枳实、竹茹,理气化痰,和胃降逆;栀子、黄连,清心降火;茯苓健脾利湿化痰;生姜和胃止呕;甘草调和诸药,全方合用,共奏清热除烦、和胃化痰安神之功。曹玉山临证若遇此证,多选用此方加减治疗,得效甚速。正所谓“治痰者,必降其火;治火者,必顺其气”,故曹玉山在治疗中,既以化痰清热为基本法,又同时注意理气消滞,佛手、香橼、神曲、山楂、莱菔子等药,均为曹玉山常用。若痰热重而大便不通者,可加大黄、黄芩、芒硝等降火泻热。

    肝胆郁热:症见失眠、性情急躁、口渴喜饮、不思饮食、口苦目赤、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等症状。曹玉山临证时,常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》。原文主治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,药用柴胡、桂枝和黄芩,和里解外;龙骨、牡蛎重镇安神;半夏、生姜和中降逆;大黄清泻里热;茯苓宁心安神;人参、大枣补气养血,扶正祛邪。因原方中所用铅丹有毒,曹玉山临证多用磁石代替。全方共奏和解少阳、泄热宁心、重镇安神之功。若胸闷、喜叹息者加郁金、香附、川楝子之类以疏肝解郁。

    瘀血阻络:症见心悸、怔忡、心烦失眠、胸闷胸痛、四肢麻木、头晕头痛、舌质暗或有瘀点瘀斑、脉虚涩或结代等症。若遇此证,曹玉山善用血府逐瘀汤加减,以活血化瘀、宁心安神。常用药如当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、川芎、白芍、桂枝、丹参、牛膝、琥珀、三七等,配合宁心安神或重镇安神之品。因气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,故临证常伍枳壳、柴胡、香附、陈皮、青皮等,行气以活血,或合黄芪、党参、太子参等药,益气以行血。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,全方共奏解气分郁结、行血分瘀滞之功,寓行气于活血之中,为气血兼顾之方,有活血化瘀不伤血、疏肝解郁不伤气之妙,此方治疗失眠证,能达到标本兼治之奇效,有“夜不能眠,用安神养血之药治之不效者,此方若神”之验。


    病案举例

    案例一:林某,男,70岁。2012年10月22日初诊。主诉:心烦失眠2月余。患者2月来无明显诱因,出现心烦失眠,难以入睡,入睡后易醒,伴梦多,有时彻夜不能入眠,伴头晕、耳鸣、心烦、健忘、汗出、腰膝酸软、口干、纳差、舌红、苔少、脉沉细、大便干结等症。诊断:失眠(阴虚火旺)。治用黄连阿胶汤加味:黄连12克,黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、龟板、柏子仁各10克,牡蛎、炒酸枣仁各15克,肉桂6克,鸡子黄2枚。7服。水煎服,每天1服,分2次服。

    二诊:服药后睡眠明显较前好转,现每晚能睡5小时左右,口干、耳鸣、头晕、大便干结等症状减轻,但仍有汗出、腰膝酸软,偶有心烦、舌质淡红、脉沉细等症。依前方加减。处方:黄连、黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、熟地黄、龟板、山茱萸、当归、炙甘草、夜交藤各10克,肉桂、木香各6克,鸡子黄2枚。7服。水煎服,每天1服,分2次服。

    三诊:睡眠已基本恢复,心烦、头晕、汗出减轻,一般情况较前明显好转,在原方基础上加减治疗1月后痊愈。

    此患者年龄较大,肾阴亏虚,心阳独亢,阳不入阴则心神不宁,故而不眠。其特点是除失眠外常常伴有口干、五心烦热、汗出、腰膝酸软、耳鸣、耳聋等症。治疗以黄连阿胶汤为主,滋阴降火。用交泰丸交通心肾。

    案例二:李某,女,50岁。2013年1月7日初诊。诉失眠2年余。睡前需服用艾司唑仑2毫克才能入睡,但睡后易醒、梦多,伴有疲乏无力、头晕头痛、心烦易怒、健忘、口干口苦、口渴喜饮、纳差、小便色黄短赤、大便干结、舌质暗红、有瘀斑、脉弦数等症。测血压130/75毫米汞柱。诊断:失眠(肝胆郁热)。方用柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药:柴胡12克,黄芩、法半夏、茯苓、栀子、川芎、牛膝各10克,党参、炒酸枣仁、郁金、当归各15克,龙骨、牡蛎各30克,大黄(后下)6克,磁石(先煎)20克。7服。每天1服,水煎,分早晚服用,嘱患者晚上最好在睡前服用。

    复诊:自诉服药后入睡较易,也较少做梦,睡眠时间每晚4小时左右,头晕头痛、口苦心烦等症状明显好转,经加减治疗3月余,患者现已每晚都能正常入睡,睡眠质量颇佳,之前不适的症状基本消失。

    曹玉山认为,失眠疗效的关键在于辨证准确。此类患者易出现肝气不舒、肝郁化火、上扰心神故而失眠。张仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤对此类型失眠有好的疗效。该患者舌质暗、有瘀斑,舌下静脉迂曲,是瘀血阻滞的表现,故曹玉山在原方的基础上合血府逐瘀汤之意,用活血化瘀之品当归、川芎、牛膝,再加养心安神之品酸枣仁,疏肝清热之品郁金、栀子,因此能取得良效。(张朝宁 甘肃中医药大学附属医院 余臣祖 甘肃中医药大学)


    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)