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  • 2018-1•验方5:群方之魁——桂枝汤

    时间:2018-2-13 10:07:01  来源:中国中医药网  作者:闫早兴  浏览:


    桂枝汤是《伤寒论》里一首经方,只有五味药:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣,姜和枣还都算是生活中能接触到的食材。在《伤寒论》里是治疗太阳中风证的方剂,然而就是看似简单的几味药,一个治疗外感的发汗方,被后世医家研用至深,注述详实,清代的柯琴称 “此为仲景群方之魁”,坊间更有“桂枝汤加减治万病”的说法,虽然基于科学严谨的精神,这种美誉值得商榷,但时至今日,桂枝汤的加减变化在临床各科中的应用都极为广泛,这自然不是一首简单的发汗方能达到的。


    桂枝汤的配伍

    原书记载桂枝汤组成:桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。大道至简,五味药之间相互配合就演绎出对立统一的经方配伍规律。

    桂枝汤之所以称其为调营卫、和阴阳的第一方,关键就在于桂枝配芍药,这也是本方的灵魂所在。桂枝温卫阳,通经络,解肌驱邪于外;芍药敛营阴,固腠理,缓中和里于内。两药等量,势似彼此对立,互相抵抗,但一阳一阴,一动一静,一开一合、一散一敛,互相配合,二药同用后因和合而产生一种新的作用,它含有二药之个性而又中和之,药虽“相反”而实能“相成”。看似相互对立,又以对方的存在而发挥自身作用,达到协调统一。

    桂枝与甘草配伍,体现辛甘化阳之意,有桂枝甘草汤治疗发汗过多、心阳耗伤的心动悸;芍药与甘草配伍,体现酸甘化阴之意,有芍药甘草汤治疗阴津不足脚挛急。这是桂枝汤里体现的两组协调统一的配伍原则。五味是自有阴阳属性的,辛味开泄发散属阳,酸味收敛固涩属阴,而甘味为中焦脾胃之本味,《内经》说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,甘味不具备明确的阴阳属性,阴中有阳,阳中有阴,既有甘温的黄芪、人参健脾益气,也有甘润的麦冬、沙参养阴益胃。当辛味与甘味同用时,辛味能温运脾阳、甘味能补养气血,二者相合有辛甘扶阳暖中之效。酸甘化阴,从味觉上最易体会,一般小孩子最喜欢的就是酸酸甜甜的味道,一想起到酸甜的味道,就忍不住流口水,但是单纯的酸味或甘味并没有那么强的效果。所以酸味能收敛生津,甘味能益胃滋阴,一滋一敛,相互配合,更能促进脾胃生化津液的功能。

    大凡姜枣同用,亦为调和营卫之剂,姜以主卫,枣以主营。大枣可缓和生姜刺激之性,生姜可防止大枣中满致胀之偏,二者合用,能增进饮食,帮助消化,有利于其他药物的吸收和作用的发挥。

    全方配伍特色,一为攻中有补,攻指驱邪外出,补主要是补中焦脾胃之气,“胃为卫之本”,故能扶助卫外阳气;二为散中有收,芍药微酸微寒,收敛止汗,形成了它散中有收、散中寓敛、开中有合的特点,能散邪而不伤正,扶正而不留邪;三为“表中有里”,既能从表以解散风寒,又能从里以健脾胃、助心阳、柔肝木。这就是桂枝汤被冠以“群方之魁”的最大原因。


    桂枝汤发汗与止汗

    桂枝汤加减变化多,治疗范围广,在《伤寒论》中既说“病常自汗出者……宜桂枝汤 ”又说“可发汗,宜桂枝汤”,可见桂枝汤既能发汗也能止汗,有一种双向调节的作用,根本在于桂枝汤可以调和营卫。

    营卫是一个生理概念,《灵枢·营卫生会篇》讲到:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。”营气运行于脉中,能化生血液,营养全身;卫气运行于脉外,能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖,营气属阴,也称营阴,卫气属阳,又叫卫阳。张景岳说:“脏腑筋骨居于内,必赖营气以资之,经脉以疏之。皮毛分肉居于外,经之所不通,营气所不及,故赖卫气以煦之,孙络以濡之。”正常情况下营气卫气一阴一阳,一动一静,营卫和合,周行全身,发挥濡养脏腑,固护肌表的作用。

    唐宗海说:“皮毛一层为卫所司,肌肉一层为营所宅”,体质好的人感受外邪只伤及卫分皮毛一层,卫阳被遏,皮毛闭塞无汗时,发汗解表法可以驱邪。禀赋不足或平素体质较弱的人,营血虚于内,卫气虚于外,营卫和合程度不高,也不甚稳定,就容易感受外邪。风寒邪气侵犯人体,容易直透卫而入营,导致营阴外泄,进一步打破营卫和合的平衡状态,造成营弱卫强、营卫不和的局面,病位在肌肉一层,所以要用解肌驱邪,就是仲景所说的:“桂枝本为解肌”非发汗也,桂枝汤就是调和营卫所设。前面说桂枝温卫阳,芍药助营阴,两药一阴一阳,同时着力,并且针对营卫之气化生之源——脾胃,还用炙甘草、大枣、热稀粥来滋养,通过诸药配合,把虚损的补起来,把不和的调和起来,这样就能自然把邪气祛除。所以说桂枝汤既不是发汗剂,也不是止汗剂,是一首调和营卫的解肌剂。


    桂枝汤的加减应用

    综观《伤寒论》的113方里,桂枝汤为加减变化最多方剂。很多方剂都是桂枝汤演化出来的。徐忠可说:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳”。当代著名医家祝谌予认为“对于一切因脾胃虚弱所引起的疾病,都可以用桂枝汤为主方”,由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等方剂就是以桂枝汤为底,治疗虚劳不足之证,体现其温中补虚之能。

    桂枝汤加减变方有26首之多,用以解表,有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤;用以补虚降逆气,有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤;用以补阳助阳,有桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤;用以调血治血,有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归四逆汤、温经汤;用以调补阴阳气血、有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤;用以治水气病,有桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

    由此论之,桂枝汤的加减变化之方体现了桂枝汤之用,表里气血病均可治疗,实为一首难得之良方。张仲景将其加减化裁,所涉之证甚广。然而仍有其规律可循:一是桂枝汤之加减,关键大多在桂枝与芍药之变;二是除用于解表外,凡治里证,终不离温补、温通、温化之情。(作者单位为天津市安仁中医院 袁红霞名中医工作室)

    (注:文中所载药方请在医师指导下使用。)