2017-7•学术与临床10：张学文：论治发热的思路与方法

国医大师张学文在治疗发热的过程中，谨守中医阴阳表里寒热虚实八纲辨证大法，悉心研究证候和病机的演变，总结出辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉、辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便10个方面的不同证候表现，对临床辨别发热病寒热属性有重要意义。

在治疗思路上，重在甄别发热是外感时邪还是内伤引起，结合体质辨证。外感发热多见风寒、风热、风毒、湿温；内伤发热多见阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热。

在治法上遵循三因制宜，法随理变，方随证出，师古而不泥古，善思总结，敢于创新，辨证用方，多法相使，形成了一套完整的理法方药。

发热是临床常见病、多发病，也是临床上多种疾病所反映的一个表现。现代医学却苦于退热不效，病情反复。国医大师张学文从医60载，执教50年，精研岐黄，熟谙急病、难病和温热病，古今治法，融会贯通，临床审症求因，慎思明察，师不泥古，方药灵动，时发古人未发之法，愈病无数。笔者将其治疗发热的思路与方法略述于下，以飨读者。

【首辨寒热 分清阴阳】

病有阴阳，“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛则亡。”张学文常举例其1964年遇到的1例患高热的秋温时疫（钩端螺旋体病）患者，医者误认为寒湿过甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、苍发汗峻剂，最后导致吐血、衄血、昏迷等危症。因此，张学文常告诫后学，当热病阴阳寒热错杂难辨时，宁可再剂，不可重剂。同为发热，为了让后学分辨发热究竟属伤寒或属温热，张学文引用了《重订广温热论》何廉臣提出的辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等5种辨别寒热的方法，又根据自己长期临证总结出的辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便5个方面，丰富了辨别发热病寒热属性的诊断依据。风寒之人，如头痛寒热之类，皆自知之；温热初起，烦躁者居多。温热之脉，初起时与风寒迥别，风寒从皮毛而入，一二日多脉浮，或兼紧、兼缓；温热自里出表，脉始数，或兼弦或兼大。张学文认为，患者自觉口气热或燥者为热，自觉口中不热不燥或凉者为寒；患者自觉鼻燥，所出之气热者为风热，出气无燥热感或觉凉者为寒；鼻涕易出且清晰者为风寒，鼻涕稠浊自觉热者为风热；面白唇青或皮肤起粟粒而恶寒甚者为风寒，虽恶寒明显但面白唇红者为风热；患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。以上10条，后学当仔细分辨，寒热自分，阴阳一目了然，对指导临床发热病辨证有重要意义。

【外感内伤 治法各异】

治疗方法 外感发热一般发病急、病程短、变化多，根据感受邪气之不同，有风寒、风热、风毒、湿温；根据体质不同，又分阳虚表证和阴虚表证；根据疾病发展深浅，有热入气分证、热入营血证和半表半里证。当病邪在表，偏于肺卫时，依据《黄帝内经》中“其在皮者，汗而发之”的描述，采用具有辛散的药物开泄腠理，驱邪外出。偏于风寒者，选用麻桂之类，但由于体质禀赋和感寒轻重不同，用药又大有差别，如体质差者，要减轻发汗，用炙麻黄或麻绒；平素腠理疏松体虚之人，如用麻桂则发汗太过，可用紫苏叶代替；如果属于风寒轻证，用葱豉汤加减即可；偏于风热者，当辛凉透表，用银翘、桑菊之类；风毒较甚，则要加入清热解毒的芩连栀子之类，方随证出，药随证变，谨遵三因制宜，即使同一风寒表证，也不可拘泥一方。总之，发汗以适度为要，不论偏寒偏热，均不宜过汗，否则伤阴亡阳。

内伤发热一般发病慢，病程长，但热不恶寒，或稍有冷感，多热有定时或时发时止，以低热、身困、脉沉等虚弱症状为主，多和情志不畅、久病失养、脏腑气血紊乱、阴阳失调等有关。《素问·调经论》记载：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”《临证指南》记载：“郁则气滞，久必发热。”张学文总结出阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热以及相应治则和方药。如阴虚发热当滋阴清热，用青蒿鳖甲汤；气虚发热当甘温除热，用补中益气汤；积滞发热当消积导滞清热，用大柴胡汤；肝郁发热要疏肝理气清热，方用逍遥散加减；血瘀发热当活血祛瘀，退热除蒸，方用血府逐瘀汤加减。张学文频频告诫，对于内伤发热，阴虚者，不可过于苦寒泻火，以免加重发热；阳虚者，不可过于辛温刚燥和添寒凉滋腻之品，避免发热加重。《医贯》说：“灯烛之火亦阴火也，杂不得半点寒水，得水即灭矣。”

典型病例 崔某，男，27岁，1995年3月因持续高热74天就诊。患者因1995年1月1日娱乐过度，夜起高热。体温39℃，微恶寒，身痛肢酸，无汗，自服银翘解毒片、速效感冒胶囊等药物，未见缓解，遂住院治疗半月，使用多种抗生素和服用辛凉解毒中药收效甚微。时下见神疲乏力，面色少华，身热面赤，体温39℃，无汗，微恶寒，心慌气短，不思饮食，二便尚畅，舌淡红，苔薄白，脉细数。张学文辨为阴火发热，唯甘温之法可除。处方：黄芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳壳10克，橘红12克，黄芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子参10克，丹参15克，青蒿15克，麦冬15克，生姜3片，大枣5枚。二剂高热豁然而退，体温37.2℃，且不再回升，为巩固疗效，患者自行服上方10剂，体温正常。