2017-6•学术与临床5：沈舒文：脾胃病三维六纲辨证与维度组方

围绕主诉明病因，寒热感受定病性，滞逆症状判病势，再参舌脉辨虚实

辨证论治作为中医诊疗疾病的核心技术，迄今为止仍发挥着其他医学无法替代的疗效优势，但自身存在的证候辨识依据不确定性与施治方药的个体经验化成为影响辨证论治发展的瓶颈。尤其作为证候依据的症状资料，通过患者对病情的描述而获得，当病情复杂或缺乏医学常识的患者往往病情描述不清，主诉不明，再三询问引导有些仍答非所问，或喋喋不休，不知所云，使医者挠头难辨，不知所措。

笔者在长期的临床实践中不断反思，如何将证候辨识按照病系特征纲领化，执简而驭繁，或许是减少证候误辨，提高辨证精准度的方向之一。据此，对脾胃病提出三维六纲辨证方法。

【脾胃病的特异性决定了执简驭繁纲领化的必要性】

辨证纲领是辨识证候的要领。《内经》辨证论治理论框架的构建，基本是从疾病表现症状体征的定性定位确定辨证纲领，如“病机十九条”中的诸如“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”等。

最早医家将《内经》辨证纲领总结为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，汉·张仲景外感六经方证辨治是以八纲辨证为基础，清代温病学家将外感热病按卫、气、营、血传变规律辨证纲领化，起源于金元时代内伤杂病的脏腑辨证、气血津液辨证终未形成脏腑类别辨证系列。

《内经》建立了脾胃病理论体系，之后张仲景、李东垣等医家对脾胃病的不断丰富，使其在病因、病性、病势方面特征明显，具体表现在以下几个方面：

病因以伤食劳倦内伤为主 中医将病因从外感六淫、内伤七情立论者居多。但对脾胃病的病因，李东垣认为劳倦过度则脾病，饮食不节则胃病，立脾胃元气内伤学说。“夫喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气” （《兰室秘藏·劳倦所伤论》），临床确实如此。胃病患者大多数诉病因有饮食不慎（饥饱无常），或劳累过度而发病，以此提示临床，从病因维度要补脾益胃，减少复发。即李东垣所说：“胃中元气盛，则能食而不伤。”

症状以寒热感受最普遍 脾胃病论病性有寒热虚实之异，但患者最为普遍存在的是胃脘、腹部或寒或热的感受。如胃痛，不少患者就诊时诉病情不是胃寒畏凉食，就是胃脘有灼热感，也有平素胃怕凉，受凉食冷出现反酸烧心。萎缩性胃炎常见的症状“心下痞”也是寒热互结心下所致，肠病也是如此，如腹痛、腹泻者受寒多加剧。“损其脾胃，调其饮食，适其寒温”，重视寒热对胃的影响。李东垣引《灵枢》“热无灼灼，寒无凄凄”，使“寒温适中”，足见脾胃病辨寒热，从病性维度调寒热使“适其中”的重要性。

病势在气机的滞与逆最突出 脾胃是气机升降之枢纽，胃纳脾运，脾升胃降是脾胃气机运行的表现形式，脾胃病病势可理解为气机运行的功能状态。从临床所见，气机为病是脾胃病最突出的病势表现，气机病变有气滞、气逆和气陷。气滞在经以胀为主，气滞又常与湿、食相兼，与血相凝，兼湿滞苔腻可见，兼食滞嗳腐便是。气滞及血病入络，以疼痛为主，气滞为引发内邪滋生之先导，如《丹溪心法》越鞠丸所治就是气郁导致湿、食、血、痰、火诸证，气郁解则诸郁消；气逆以嗳气、呃逆、呕吐为表现，胃气不降便上逆；气陷关乎脾，脾气虚陷病多在肠，如久泻、腹坠胀。气机失调是脾胃病最常见的病理机制，治脾胃病从病势维度要辨气机之滞、逆与陷，恢复脾升胃降的功能。

【脾胃病三维六纲辨识证候的基本方法】

目前，中医治疗脾胃病基本采用的是病证结合的诊疗模式，在明确现代医学疾病诊断的前提下，采用个体化辨证论治。病证结合，病是贯穿始终的纵向生物学疾病，证是存在于疾病过程中的横向社会-生物医学模式的阶段性证候。如果将证候理解为疾病演进中的病理单元，辨证论治就是把对一个疾病的治疗转化到不同病理单元证候的治疗上。