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  • 2017-4•学术与临床1:刘茂才:通调补三法论治中风病

    时间:2017-5-9 9:30:49  来源:中国中医药网  作者:华荣 孙景波 黄燕  浏览:

    中风之病,起病急,症见多端,变化迅速,病因病机复杂,对其认识,也是经过历代医家的不断探索而逐步完善的。广东省中医院刘茂才教授带领脑病中心团队,以中风病为突破口进行脑病的科研和诊疗,取得了丰富的成果。笔者对刘茂才诊治中风病的学术思想和临床经验进行总结,认为他的中风病防治思想突出体现在辨证的“实”“逆”“虚”和论治的“通”“调”“补”六个方面。

     

    【中风病证候的“实”“逆”“虚”】

    中风病“实”之病机

    刘茂才从事中风病研究50余年,十分重视中风病证治规律的研究,早期对1972年至1981年的178例住院中风急性期病例进行了回顾性分析,认为其病因主要为风、火(阳热)、痰、瘀、虚,加上各种因素诱发,病后呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等邪实现象,整个过程贯穿着本虚邪实,并且急性期主要矛盾在于邪实。在随后的研究中发现血瘀证和痰证在中风患者证候分布中占有重要地位。刘茂才认为痰和瘀既是脑病的病理产物,又是引致脑病的一个原因,可互为因果,造成恶性循环,加剧病情。

    中风之痰,与患者嗜食烟酒、肥甘厚味等不良的生活饮食习惯密切相关。痰浊或随风阳上越或阻遏气机而形成风痰阻络或瘀痰阻络,表现为中风之候。中风之瘀,脑梗塞之后血脉闭阻,血流不通,有瘀无疑,脑出血之脑脉破裂,血溢于脉外而蓄积于脑髓脉络清窍之间,势必壅塞脉道,痹阻脉络,此亦必然产生新的瘀证。

    中风之痰瘀互结,脑脉闭阻或血溢脑脉之外,致清阳之气不得舒展,气血不得流通,津液气血不循常道,津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。正如《景岳全书》指出:“津凝血败,皆化为痰。”此即脑部血管阻塞或破裂出血,导致脑血液循环障碍,不论是局部还是全脑,不论是出血还是梗塞,基本病理变化都是脑组织的缺氧和缺血,这种缺氧和缺血,急性期必然产生局部或全部的组织水肿,甚至导致颅内压增高,在某种意义上,这可视为痰瘀交结之佐证。

    中风急性期“痰热腑实为常候”,中风发病常以肝为起病之源,肝脾密切相关,脾胃互为表里,故胃常作为肝旺传病之所。木横土衰或气虚血瘀,必致脾胃升降失常,致中州运化传导失职,糟粕内停,且中风急性期多为阳火亢盛,火热内炽既可烁液成痰,助阳化风,又可消烁津液,致胃肠燥结,腑气不通。加之中风病发,卧床、饮食失养,或误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子,又可作为中风后的一种病理状态,持续存在于中风病病程中,甚或形成恶性循环加重病情。

    中风病“逆”之病机

    气机升降失常、肝经风火上逆是中风病发生发展的主线。

    升降太过 中风发病之气血失调逆乱,总以肝气上冲最为突出。惊则气乱,恐则伤肾,或加之酒毒之品,可使肝升发动摇太过。肝阳愈旺,肝肾愈亏,肝阳上亢,或肝火上冲,阳胜火旺,复又生风。风火易于上升,致使升发太过,风性窜动,风阳上扰,风火相煽,多犯巅顶,发生中风。

    刘茂才认为出血中风之发病,是在气血内虚、脏腑阴阳偏盛的基础上,如遇情绪过急、用力过猛等诱因,引起“身中阳气之变动”,阴阳错乱,失去平衡而出现气血逆乱,出现“致血之与气,并走于上”“血苑于上”的病理变化。气血上逆,脑脉血液盛极,充而再充,致迫血妄行;或气不摄血而见络破血溢,瘀积脑髓,形成出血中风之证候。

    而缺血中风,血气上逆或未致“满脉去形”之境,却由于气血逆上而血菀于上,脑脉充盈而郁积不散,气结血凝,脑脉痹阻,出现缺血中风之候。同时,由于平素脑脉中痰瘀郁积内蕴和滞阻脉络程度之差异,及各脑脉间受上逆之气搏击程度的不同,因而在同一次气血上逆过程中,便可同时有出血与梗死之可能。

    无论出血中风、缺血中风,均为气血失调逆乱导致血溢脉外或血脉不通,气滞血瘀,使清阳之气不能舒展,此为中风发病之关键。

    升降不及 中风恢复期,脏腑受损,脾失健运,肾不藏精,命门气衰,脏腑之气不能上升于脑。亦见中风急性期的轻证,由于年老体衰,精血自亏,无以升举,升之不及,“上气不足,恼为之不满,耳为之苦鸣”(《灵枢·海论》)。或气机不利,瘀血痰浊阻滞,升降不及,脑气不能下降统领脏腑,脏腑精微不能上荣于脑,甚则气机郁滞、百病皆生,出现偏瘫、失语、抑郁等病证。

    中风病“虚”之病机

    “正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”中医历来认为正气是决定发病的关键因素,邪气是发病的重要条件。中风是在机体内伤积损、正气亏虚的基础上,复因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒或外邪侵袭触发,导致脏腑阴阳失调,风、火、气、痰、瘀等邪实亢盛而发病的。在正虚方面,主要责之气血亏虚,肝脾肾虚。心主血脉,心气虚,无力推动血液,血行迟缓,久而成瘀;脾气虚则运化水谷失常,不能化生精微,反聚湿为痰,同时脾虚摄血无力,血溢脉外,离经成瘀;肾为先天之本,肾气虚则精髓无以化血,气血贯注不足,致血液凝滞为瘀;肝肾亏虚,阴不制阳,风阳上扰清窍。

     

    【中风病论治“通”“调”“补”法】

    中风之“实”治以“通”——破瘀涤痰通脉

    破瘀涤痰,痰瘀同治是中风病的重要治则 刘茂才辨治中风病,除出血中风暴厥期重视闭者开窍、息风潜阳、脱者固脱之外,出血中风病情稳定之后及缺血中风的治疗,多在于治痰和祛瘀。临证中祛瘀常以破瘀为法,即使用祛瘀药中比较峻烈的药物,达到祛瘀的目的,如大黄、桃仁、红花、水蛭等。破瘀临证可根据病者血气盛衰或寒热等差异,而选择不同程度的破血逐瘀之品。对出血中风患者,有痰除痰,无痰防止内痰的形成。涤痰临证可给予化痰、消痰、涤痰等法袪之,无形之痰或防痰之产生可健脾以治之,方用温胆汤、导痰汤、半夏白术天麻汤、涤痰汤等。在此基础上,刘茂才研制了中风病涤痰祛瘀的系列中成药:如清肝息风、破血逐瘀、涤痰开窍之益脑脉胶囊和口服液;益气活血、涤痰开窍、息风止痉之益脑康胶囊和口服液,均获得较好疗效。

    出血中风擅用祛瘀法 刘茂才经多年临床实践,逐渐突破了“活血化瘀法治疗急性脑出血会加重出血”的说法,认为出血中风急性期治疗的关键在于能解除血肿对周围组织的压迫效应,缓和以致消除血肿周围不能代偿的组织水肿,改善神经组织的缺血、缺氧及坏死状况。脑出血证,所溢于脉外之血,已不能复返故道,及由此而引起的气血郁滞(脑组织之充血、水肿等),此有形之邪,为血实之证,宜祛除之,须通过祛瘀活血加之疏导,使其消散与吸收,从而使脑脉流通,清阳之气舒展,达到祛瘀生新的目的。

    总结出清热通腑醒神,破瘀涤痰通脉之综合疗法 根据中风之病机,刘茂才认为救治急性中风的主要目的在于醒神,在于恢复各种大脑功能。醒神之治,除宣窍通关(宣窍),使用治疗窍闭神昏证之相关药物(如麝香、冰片、石菖蒲、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、醒脑静注射剂等)外,尚配合使用各种血肿清除术、血管瘤的处置术、介入溶栓或取栓术、动脉内支架成型术等,抑或选用清热、通腑、平肝、破瘀、涤痰通脉等法,通过祛邪扶正、通腑通血脉以益脑髓,以促进受损神机功能的恢复和保护未损脑髓神机之功能。

    刘茂才通过多年临床经验总结、研制的通腑醒神胶囊,适用于中风中脏腑、痰邪积滞腑气不通之证,为中风中脏腑之阳闭证或阴闭证之痰邪积滞、腑气不通而设。只要不是中风脱证,或者大便泄泻失禁,即使没有明显腑实证,中风病发,重症或闭证患者,都可以即时开始给予通腑(泄热)治疗,保持大便通畅,以求上病下取,利于醒脑通脉,促进康复。

    中风之“逆”当“调”——调畅气机升降

    灵活运用气机升降学说,指导临床治疗。过者抑之,逆者平之,不及者助之。单独或联合使用,以恢复其升降,以平为期。

    过者抑之 气机上冲太过,治疗上应平肝降逆息风,应分其阴阳虚实。肝肾阴虚,虚阳上越,风阳上扰,宜平肝潜阳,如镇肝熄风汤。若肝火上冲太过,风火相煽,宜降火息风,如羚角钩藤汤。

    不及助之 年老精亏,气血不足,精微不能上荣于脑,应填其精,补其气,复其升降。如地黄饮子,阴阳双补。若因气机不利而瘀血痰浊未清,气机升降不及,应活血化瘀、涤痰祛浊。如补阳还五汤,补气活血通络。

    中风之“虚”宜“补”——益气血,补肝肾,补中寓通

    刘茂才指出,中风急性起病时所表现的邪盛之象是由脏腑气血逆乱所致,究其本乃是脏腑气血亏虚,虚是贯穿始终的最基本病机。在临证中,刘茂才发现因气虚无力运津行血而生痰成瘀的,单用涤痰化瘀难收良效,通过运用益气补虚可达防邪、祛邪之效。因此类病证根本病机都与脏腑气血亏虚有关,且气可行血、行津,故以益气为主,血虚则佐以养血活血,津亏则配合滋阴生津。刘茂才常以补气力胜、性动而能行滞的黄芪为补气主药,使脑气得养,气阳舒展,神明得用;并使气旺血行,血脉通畅。活血化痰方面常选泻中有补的药物,如以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血,以茯苓、白术、陈皮、法半夏等健脾化痰,再视具体情况加用活血通络、化痰除湿之品。

    对于中风后期,刘茂才强调益气活血法,且讲究益气活血孰轻孰重,同时又重视肝肾同治。他认为中风后期主要以本虚为主,兼以标实。瘫痪诸症乃为痰瘀痹阻脑脉所致,拟补气补肾以益脑髓,达到扶正以祛邪,寄补为通,寄补为消之目的,并研制院内制剂复方北芪口服液,脑脉1号等,效果较佳。