2017-4•学术与临床7：曹恩泽：清补活血法辨治IgA肾病

曹恩泽，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验。现将其对以血尿为主的IgA肾病的辨治经验总结如下。

IgA肾病是指肾病理免疫荧光检查有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒沉积予肾小球系膜区,临床上以血尿为主要表现的一组肾小球疾病。曹恩泽认为，本病依据其临床表现可归属于中医“尿血”“尿浊”等范畴，其病机以脾肾气阴亏虚为本，热瘀内蕴为标，中医药辨治本病可缓解其病情。

【有病无证，谨守机宜而治】

IgA肾病常以肉眼血尿或持续镜下血尿为主症，属中医尿血范畴。本病大多起病隐匿，临床症状较轻或缺如，常表现为无症状性血尿或伴少量蛋白尿。临证时常常有病无证，因而在辨治时应谨守机宜。本病多因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素，耗伤正气，损伤脾肾，机体免疫功能失调所致。每因感受外邪而致血尿反复发作，迁延不愈。就其病机，乃是本虚标实。本虚以脾肾气阴亏损为多，标实则是热毒、湿热、瘀血，故热、瘀、虚乃其病机之关键。

曹恩泽强调辨治时应紧扣其热、瘀、虚之病机，治当扶正祛邪，确立“清补活血”大法。清法，即祛邪之法，或疏风清热，或清热凉血，或清热利湿；补法，即扶正之法，总以补益脾肾为主，或滋肾养阴，或健脾益气；活血法即活血化瘀通络法。临证之时，当据病情之主次而有所侧重。

【补益脾肾，扶正治本】

“邪之所凑，其气必虚”，邪从虚入，热毒客咽或湿热侵肠易诱发此病，故正气强弱是本病发展和转化的关键。正虚以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见，病位在脾肾。气虚则肾络失充，血失固摄而渗于尿中；阴虚则虚火灼络，血溢脉外而随尿出，故治当顾护脾肾之气阴。根据曹恩泽经验，健脾益气常用生黄芪、白术、太子参、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气，其性甘微温，益气生津，既能达表固卫，又能充络摄血，且生品入药更无生热伤络之虞。少用人参、党参，此两者药性峻烈，用后反可阻滞气机运行，不如太子参性平清淡，且气阴双补。补肾养阴多选金毛狗脊、菟丝子、旱莲草、女贞子、枸杞、生地等。血尿病程较长，治疗用药非几日之功，投药切勿峻猛性烈。补肾药物避免辛燥之品，如附子、肉桂等辛燥伤阴动血，多用狗脊、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等平补之药。

【清热凉血，祛邪治标】

本病血尿发作之前，常伴上呼吸道感染或肠道感染，究其病因，总为风热外邪或湿热下注所致。风热之邪首先犯肺，母病及子，邪热入肾；湿热之邪，留注下焦，内舍于肾，灼伤肾络，迫血外溢，而致血尿诸证。热毒久羁伤津，损伤营血，虚火炽燔，灼伤肾络而见尿血。恰如《景岳全书·血证》曰：“血本阴津，不宜动也。而动则为病……盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。”据此曹恩泽指出该病治疗上应注重清热熄火；风热外侵者，多用入上焦肺经之品以疏风宣肺，常用金银花、连翘、蝉蜕、黄芩、防风、荆芥等以辛凉宣散，取“治上焦如羽”“火郁发之”之意；火入营血者，治宜清热凉血，药用生石膏、丹皮、赤芍、大小蓟、地榆等寒凉之品；湿热下注者，多选用入下焦膀胱之品以清热利湿，药用白花蛇舌草、淡竹叶、车前草、石韦、萹蓄、白茅根等；湿重者，常加藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品，取其“湿去热孤”，孤热易除之意。清热祛湿一定要顾护脾胃，不可伐胃伤阴。黄连、山栀等苦寒之品，易伤阴伐胃，病人往往难以耐受，因此多投以金银花、连翘、淡竹叶等轻灵透达之品，既可清心经之火，又可使入营之热透营转气而解。邪热伤阴，虚火灼络者，则加黄柏、知母、丹皮、玄参、生地等品以滋阴清热。

【化瘀通络，止血治病】

IgA肾病病程冗长，诚如叶天士所谓“久病入络”，曹恩泽指出肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀之异。因实致瘀者是以热毒竭津灼液，烧炼其血，导致络中之血黏、浓、凝、聚；或湿热壅滞气机，障碍血行。因虚致瘀者，或因阴虚血少脉涩，或因气虚血缓脉滞，或因阳虚血寒脉凝。瘀血阻络，血不循经则尿血不止；或瘀血阻滞脉络，致腰府失于濡养，而发生腰痛。离经之血不能及时消散、排出或邪热虚火耗津炼液均可导致瘀血内停。瘀血与湿热毒邪交织为患则使病势加重，病情缠绵。由此，瘀血既是IgA肾病的病理产物，又可成为新的致病因素。临床上常可见患者面色晦暗、肢体麻木、腰痛固定、脉涩、舌质暗红或有瘀斑、瘀点等血瘀证的表现。曹恩泽认为瘀血既是本病的病理产物，又可成为新的致病因素，故化瘀通络法应贯穿于治疗的始终，以使瘀去络通而血止。曹恩泽常选用丹参、丹皮、赤芍、琥珀粉等凉血化瘀，三七粉、莪术、蒲黄、茜草等化瘀止血，且有止血不留瘀之功；少量应用通络药如地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等，起到增强化瘀通络、延缓病情进展的作用。