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  • 2017-2•学术与临床7:毛德西谈辨证论治八要素

    时间:2017-3-20 16:03:39  来源:中国中医药报  作者:毛峥嵘 禄保平  浏览:


    河南省中医院毛德西教授年近八旬,昼看病,夜读书,如吴鞠通所说:“进与病谋,退与心谋。”数十年如一日,从未懈怠。从实践中总结出辨证论治“八要素”,于理论纲举目张,于临床证治有序。现将毛德西的讲述整理如下,供同仁参考。


    【明理】


    战国时哲学家子华子谓“医者,理也,意也。盖理明则意得,意得则审脉处方,无所使而不中。”明代张介宾《景岳全书》开篇即言“明理”,说道:“万事不能外乎理,而医之于理为尤切。”清代俞廷举在《金台医话》中说:“医者理也,士不博极群书,无以明理,理之不明,何以认证,证之不明,何以立方?”国医大师裘沛然说:“医是小道,文化是大道,大道通,小道易通。”中医学是自然科学与人文科学的结合体,深含中国古代哲理与文理,清代徐灵胎云:“为医之道,乃通天彻地之学。”《黄帝内经》就是这样一部医学典籍。所以继承中医学的精髓,就必须从经典入手,明中国文化之理,明中国哲学之理,明中医学基本理论之理。只有“明理”,才会“明医”,进而才能成为名医。不明理,思路就会远离中国文化,中医学的继承与发展就会成无源之水、无本之木。而要明理,就必须熟读中医经典,日月有进,终生不辍。邓铁涛大师说:“四大经典是根”,这是经过数千年临床实践所证明了的至理名言,所以做医要“明理”,“明理”就要读经典,不只是读中医经典,还要读中国文化之经典,“文是基础,医是楼”,根基扎牢了,才能枝叶繁茂,开花结果。


    【识病】


    有人认为中医是不辨病的,这种说法不全面。早在东汉时期,张仲景就提出“辨某某病脉证并治”、“某病脉证治”,病证并提这是中医对疾病认知的特点。在《金匮要略》中,每篇都是以病为辨治单元,每种疾病都有证候、主症、主方等。但随着医学的发展,西医病名逐渐进入中医学领域,被许多中医同仁所接受,例如冠心病、高血压病、慢性胃炎、脑梗死、溃疡性结肠炎等,病家已经知晓,医者怎能拒之门外。有些疾病可以直接引用西医的病名,然后写明中医病名,以便从中医典籍中悟出治疗的捷径。这就要求首先要认识疾病、明确疾病的诊断,这不但要求医者有望闻问切四诊的本领,还要与现代医药科技沟通。如果完全照用古代病名,不借助现代科技的检查,这不但会影响医学知识的传播,更重要的是影响中医临床的研究,也阻碍中医学的发展与走出国门的步伐。


    【辨证】


    辨证是治疗的前提,是维系中医基本理论于临床的思维过程。叶天士说:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键。一有草率,不堪司命,然三者之中,识证尤为要紧。”如果认证不准,其所拟方药就会离题千里,所以前人有“用药容易认证难”之说。中医辨证起源于《内经》,确立于张仲景,《伤寒杂病论》提出了八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证等,后世由此发挥有三焦辨证、营卫气血辨证、病因辨证,以及气血津液辨证等,近年来有人提出体质辨证、时间辨证和方证学对应等。辨证的核心是因人、因时、因地、因势(病势)而异,其中因人而异是最重要的。白皮书“中国的中医药”在提到中医特点时,将“个体化”作为辨证的主要内容,中医必须掌握这种辨证方法,做到四诊细致,一丝不苟,胸有成竹,由繁化约,对每一个病人都要做出病因、病性、病位、病势的证候诊断,如此才能为治法提出正确的依据。


    【治法】


    通过识病、辨证,对疾病的性质就会有初步的认知。这种认知是在明确疾病本质的前提下,确定疾病的症候性质。症候性质确立,就有了治法的依据。治法是理论与方药衔接的重要环节,如果没有治法这个环节,其遣方用药就是无目的性或仅为经验式的。虽然这种用药也可能取得疗效,但那是盲目的,无纲领性的。治法最好用文字表达出来。毛德西说:将治法写出来,讲出来,其思路就自然地转移到对应的遣方用药上。而治法是依证候性质拟定的,脱离证候性质的治法,是狭隘的经验,而不少医者不注重这个环节,全凭个人的经验去治疗,仔细分析却与证候性质相悖。更不可思议的是当前中医有“西化”的倾向。其治法多以炎症、病毒、支原体、肿瘤标志物等为依据,这种与中医基本理论怀有思路不同的现代医学的治法,其遣方用药完全变了味,这是当前中医同仁应当急需注意的问题。


    【拟方】


    中医方剂有经方、时方、验方以及单方、秘方之不同。毛德西在拟定主方时,首先考虑的是经方,然后是时方,再后是经验方,经验方包括个人经验方以及其他名家的经验方。毛德西将这种思考顺序概况为:经方为先,时方为续,验方创新。毛德西说:个人的经验方脱离不了经方与时方的指导。经方是最具生命力的,只有掌握了经方,才能使处方有章法、有规范、有实用性。如果仅以个人的经验方为主,“各承家技,始终顺旧”(《伤寒论·序》),治疗一种病总是那个方子,这样的治疗实为画地为牢,不可能有新意,也不可能有新的提高。拟方是落实理与法的灵魂,拟方有误,可谓一误百误。而拟方必须在明确证候、拟定治法之后,要学会抓主证、抓主方,主方抓着了,就抓住了治疗的纲,纲举目张,选药也就有了方向。


    【鉴药】


    鉴药之要,必先明其药性。药性者,四气五味、升降浮沉以及归经等,其新的药理研究亦当明了。如苦参、甘松之整心律,生地、黄连之降血糖;山楂、荷叶之降血脂;红景天、茶树根之抗缺氧;桉树叶、半枝莲之抑制泌尿感染等。不但要明了药性之正面,还要知晓药性之反面。有的人用药往往只知其正面,而忽视了它的反面,这样很容易出现毒副作用。如活血化瘀药有耗气之弊,燥湿化痰药有耗阴之虞,辛温扶阳药有散血之嫌,滋阴养血药有腻膈之害等等。鉴药,还包括药物的炮制、配伍等,都要了然胸中。只有明了药物的性能,才能选好药。前人说:选药如对弈,一着得当,满盘皆活。一张处方,应做到“无毫发之差,无一味泛用之药。”(徐灵胎《医学源流论》)有的医生制药不如法,煎药不合度。开起方来,任意掂拿,少则十几味,多则二三十味,或四五十味,岳美中先生称其为“开药医生”。鉴药不是一朝一夕的事,既要全面,又要入细,细极毫芒,重在实践。


    【养生】


    随着物质生活与文化水平的提高,以及近年来中医养生知识的宣传,病人对养生保健知识的要求越来越高。《素问·上古天真论》云:“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”,这是中医养生学的总则。毛德西在临床中,结合病人体质,因人而异地给病人讲解养生知识,包括饮食、起居、心理、运动等。毛德西在百忙之中,撰写出版了《365天养生趣谈》《名老中医话说中药养生》等,受到病人青睐,认为这是中医养生学的“百科全书”。毛德西认为,医生不能只治病,不防病,要大力提倡“治未病”,这是辨证论治的重要内容,应当在高等学校中宣讲中医养生学,从学生抓起,这样就能使中医养生学得到普及,从而提高全民健康意识。毛德西经常被学校及一些单位邀请去讲解养生知识,而亲自到他诊室请教养生知识者,也络绎不绝。


    【思误】


    所谓“思误”,就是对诊治过的病例进行反思,特别是对那些服药后效果不显,或有不良反应者,要认真思考,找出症结所在,提出解决问题的办法。徐灵胎在《慎疾刍言》中说:“况医之为道,全在自考,如服我之药,而病情不减,或反加重,则必深自痛惩,广求必效之法而后已,则学问自能日进。”程钟龄之《医学心悟》,开篇即是“医家误”,言医家误有二十种。在“医家误”中,他从认证、用药、诊断等诸方面提出医家误的缘由,要求医家应“病有根源仔细看”“举手须知严且慎”“劝君举笔须留意”“谦恭退位让贤能”等,要杜绝不明证候、不分经络、辨脉不真、药不中的等弊端。陶渊明有句明言“觉今是而昨非”,毛德西常拿来警示自己并启迪年轻人。他说只有经常反思自己的过去,知其不足,才能及时纠正自己认知与治法上的缺憾,为进一步提高学术水平与治疗效果积累正能量。


    (责任编辑:高继明)