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  • 2017-2•学术与临床1:杨春波:谈中医诊疗思维及辨证论治

    时间:2017-3-20 16:26:07  来源:中国中医药报  作者:黄恒青  浏览:


    杨春波,教授,主任医师,第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长,福建省脾胃病重点专科学术带头人。


    杨春波临床经验丰富,笔者有幸从师于杨春波教授多年,现将其对中医诊疗思维及辨证论治的认识介绍如下。


    【诊疗思维】


    中医诊疗思维,就是依据中医的理论,对疾病进行推理、概括和判断,以做出正确的诊断和治疗。由于中医学具有自己的理论体系,所以它的思维方法和内容,与西医学不尽相同。一般来说中医学多用直观系统的方法,西医学常用元素分析的方法;中医学多考虑疾病全身的反应、功能的变化、病理的表现,西医学常注意局部的变化、形态的改变和病因探讨,所以治疗的着眼点也就不一样。杨春波教授认为,中医诊疗的思维,必须遵循以下几个准则:一是整体观念,重视人与自然、人与社会、全身与局部的关系;二是动态观点,考虑变化的阶段性、变化的趋势;三是综合分析,把不同的证候按辨证的理论进行整合,然后进行分析。


    辨证的要求和原则


    杨春波认为,证属病理学范畴,是人体对病因的综合应答,它基本反映整体水平,也有表示局部的变化;既有病理生理性,也有病理组织性,可受自然、社会和心理的影响。证包括病位、病性和病的程度。同病有异证,异病有同证,同证尚有异症。证是可变的,必须注意证的标准与临床证型的区别。


    辨证基本要求


    全面了解,分清主次 正确的辨证,来自对疾病的全面了解。必须按四诊的要求,尤其对主诉、现在症状、查体和实验室检测等,作全面系统调查。在诸多的临床表现中,要分清主病、兼病和主症、次症及兼症,以利于证的正确判断。


    着眼整体,注意局部 局部的病变,可有周身反应;全身的病变,可在局部表现。所以既要着眼于整体反应的了解,又要注意局部病变的状况,这样方能对证有个全面的辨认。


    把握宏观,分析微观 疾病的产生、变化,有不同的部位和层次,以及早、晚、轻、重;人体对疾病的反应,也有个体差异,所以形于外,必病于内;而病于内,必形于外,表明病变与临床表现,可一致性,或不一致性。因此,辨证时既要把握宏观的表现,也要了解通过检测的微观变化,进行中医理论认识,使辨证从平面走向立体。


    掌握特点,细观变化 每个证都有其特征性、代表性的症状和特异性或规律性的指标。要在全面了解病情的基础上,把握每个证的特点,就能达到准确辨证。证是可变的,它随病的变化而变。这种变化,依病、因人而异;有快、慢,有单纯、有复杂,但都有一定规律性。所以初定其证后,还须细心观察它的变化,在治疗中、治疗后,对变化了的证都要及时认定,以利于治疗和客观了解病证的变化规律。


    分清缓急,辨明标本 证有缓、有急,当分清,还要注意缓证与急证,在一定条件下可以转化,对标证与本证也须辨明。


    慎审真假,善察异同 疾病的变化多样有时会呈本质与现象不一致性,如真寒假热、真热假寒,真虚假实、真实假虚,真里假表、真表假里,真下假上、真上假下等,辨证时要对各种证候和检测结果,进行综合分析、推理判断,以辨明真假、掌握本质。各种病及其发展、变化过程,出现的证有异、有同,要善于从分析入手,同中求异、异中求同,方能辨明其证。


    【辨证主要原则】


    明主病与兼病 从辨证论治看,证是主要的,病是次要的,因为异病有同证,从证治可以达到应有的效果。但证由病来、病从因致。不同的病,有不同的因,也有不同的证。所以辨证时,首先要辨明主病或兼病,然后方晓证之所属和共有,以提高认识和利于论治。


    分期、定证 病的发展、变化有不同的期,要在分期的基础是上进行辨证,既要辨各期间的证,还须辨同期间的证,才能体现证的意义,以利于对比、分析。证的确认,要以临床的实际表现为基础,按规定的标准进行判断,可有单证(一个证)或复证(多个证),必须客观判定。


    抓主症,参考次症、兼症 主症是判断证的主要依据,所以首先必须抓住主症,然后参考次症和兼症。因主症常是病主要矛盾的表现,也是证本质的反映,而次症和兼症,可提示病、证影响所及的状况。


    审位、明性 证必须体现有病位和病性。病位有不同的部位和层次,病性也有多种,辨证就是要辨明病涉及的部位和层次,以及它的属性。


    知度、确量 病的变化有不同程度,证的反应必然也有轻、中、重,要建立和强化这种观念。知度、确量便于对病情的了解,也利于观察、对比。


    论治的要求和法则


    论治是对可辨的证进行病机分析,然后考虑如何着手治疗。杨春波常强调,应按照论治的基本要求,而确定治则、选择治法。


    论治基本要求


    急重必先 急证和重证,常危及病人的生命或是为最痛苦的表现,故必须先治。


    通常达变 既要掌握病证变化的一般规律,谓之常;也要了解病证变化的特殊规律,称之变。通常达变,才能确定治疗的主、次和应用何法则。


    细究配伍 治疗方剂是论治的具体表现,方的君臣佐使配伍是获效的保证,必须合法、合理。


    中病为期 选方、用药及其剂量,以中病为期,勿病轻药重、病重药轻,或病浅药深、病重药浅,尤要注意脾胃运纳失常时,当先调理中焦,切勿妄攻、滥补。还要把握补虚不敛邪,攻邪不伤正,温寒勿伤阴,清热勿损阳等,但急危当为先。


    守易两当 在治疗过程中,用法处方当守则守、当易则易。前提是必须明晰治疗中的反应。有时会出现治与病相持状态,或副反应,但病情总体是稳定的就守其治,若的确无效或副反应明显,应及时更法或换方。


    【论治主要法则】


    求本正治 治病必求于本。证有多样、可变,当求反映本质的证进行正治。正治就是逆证的性质而治,如:寒者热之、热者寒之、实则泻之、虚则补之等,这是最常用的治则。所谓热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等反治,是顺从病的假象而言,求其本也是正治。


    等证同疗 不同性或不同位的证,若要同时治疗的可以用相反或不同作用的法则,如表里同治、寒热并用、补泻兼施、升降同调等。所谓等证,是指病理反应较复杂,而表现势均之证,难于分开处理,只能同时治之。


    从势互济 病、证的发生都是正邪抗争的表现,这种抗争有时呈一定趋势,当从势治之。如表邪入里从表治,里热郁表从里治,病在上欲越则吐之,病在下欲泻则通之等。有的证具相关性,治疗时要注意利用这种相关性,以达到互济共益的效果。如阴盛损阳当祛阴扶阳、阳盛阴亏当抑阳扶阴、阴虚阳亢当滋阴制阳、阳虚阴盛当补阳制阴等。


    格拒反佐 出现阴盛格阳、阳盛格阴的征象时,当用反佐法。一是热证拒寒治,可在寒性药中佐少量热性药,如黄连水煎吴茱萸;寒证拒热治,在热性药中少佐寒性药,以吴茱萸水煎黄连。一是热证拒寒性剂,可温服;寒证拒热性剂,宜冷服。同性可相求,借同性反治引入,使异性正治起效。


    预传防复 依据病证传变规律,预先安养未病之所。防复即防复发,这包括治疗过程邪尽后的疗效巩固和病愈后的不再发,其中药物等的治疗当然重要,但也要重视饮食、情绪和生活起居等的配合。


    【辨证论治的步骤】


    诊察:周密、全面、重点、准确。


    定病:病名(中医、西医)。


    辨位:表里、脏腑、经络、气血。


    明性:寒、热、虚、实。


    审因:原因、续因。


    求本:分析病理的主要变化。


    立法:依以上的判断,抓主要的矛盾,定相应的治法。


    选方:按治法选用适宜的方剂。


    遣药:遵治法,配伍好方的君、臣、佐、使各药及其分量。


    医嘱:服药方法,生活起居、饮食、运动的宜忌等。


    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


    (责任编辑:高继明)