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  • 2017-1•学术与临床8:肖定远学术思想七要

    时间:2017-3-1 9:40:02  来源:中国中医药报  作者:黄宁 曾广铨 肖明辉  浏览:


    肖定远,福建中医药大学附属第二人民医院皮肤科主任医师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、闽医萧氏外科第七代传人。他从事中医外科临床诊疗60多年,从小就接到受中医世家文化的熏陶,继承了萧氏中医在外科疾病方面的独特疗法,与中医经典著作、各名家学说有机地结合。他对中医外科疾病造诣很深,特别是对皮肤病、疮疡、乳房疾病治疗有独特之处,现将其学术思想总结为以下七点:


    【重视基础,博采众长】

    肖定远自临床以来,勤学古训,积极思考,吸取前人经验,融会贯通,理论联系实际,于实践中不断创新,所谓“师古而不泥古”。他重视基础,熟读中医四大经典,潜心研读外科专著,如《医宗金鉴·外科心法》《外科正宗》《疡科心得集》《外科精义》《外科理例》《刘涓子鬼遗方》等,学习历代医家之精华,并吸取现代医学知识来证实和补充其医疗之道。肖定远常教导学生们:“想要成为一名好的中医,不可贪图捷径,以为只读一些方书,便可行医,一定要认真学习古医籍,这些医书中记载着前人的宝贵经验,对于临床指导意义重大,临床医生要继承中医的学术体系,练好基本功,充实理论基础。对于各家之说,要识其真要,吸其精华,收为己所用,多开卷,多思考,活学活用。”顾世澄在《疡医大全》中亦提到:“司医者,平时宜多读书则见识广。如临万难医治之证,色脉相参,其证尚有一线可生之机,便须竭其心力,旁求可生之法救之。”肖定远认为历代外科名家在临床疾病的认识上各有千秋,尤其推崇《外科正宗》。清代名医徐灵胎亦评道:“所以凡有学外科者,问余当读何书,则要令其先读此书,以为入门之地,然后再求良法。”可见其学术价值和对后世的影响是其他著作所不能替代的。《外科证治全生集》则将外科疾病中的阴证的理法方药进一步补充完善,同时提出外科疾病“以消为贵,以托为畏”的观点,对于滥用刀针起到一定警示作用。《疡科心得集》则提出了关于外科病因与发病部位的联系和规律,确立了“疡科三部病机论”:疡科之证,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也;在中部者,多属气郁火郁,因气火多发于中也;在下部者,俱属湿火湿热,湿性下趋故也。将温病学说用于外科临床治疗中,重视卫气营血辨证。


    【谨守病机,治病求本】

    在临床诊治疾病过程中,要积极探索疾病的根本原因,即所谓“谨守病机,治病求本”,善于发现临床表现与脏腑之间的联系,外科疾病亦要讲究辨证论治。然而,何为本?肖定远认为早在《内经》中就提出“本为阴阳”,认为阴阳失调是疾病发生的根本原因,而治病求本也就是求之阴阳。外科疾病的基本病机是局部经络阻塞,气血凝滞。《灵枢·痈疽篇》曰:“邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。”而《内经》中又提到“邪之所凑,其气必虚”,邪气侵入人体,根本还是因为正气不足。“本”与“标”相对,就病因和症状来说,病因为“本”,症状为“标”。在疾病发展过程中,还要掌握“急则治其标,缓则治其本”和“标本同治”的原则。如蛇串疮后遗神经痛,疼痛只是其外在表象,求本即要找到引起疼痛的根源,解除疼痛为最终目的。《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本……知标本者,万事万举,不知标本者是为妄行。”经络阻塞,气血凝滞是为标,正气不足是为本。汪机提出“治外必本诸内”的思想。中医外科之治病求本,首先要认清整体和局部的辨证关系,无论是急性病还是慢性病,都要寻其本质,将四诊所得的材料信息加以分析,掌握病证的标本、轻重、缓急,标本兼顾,将治标与治本相结合,才能正确施治,提高临床疗效。


    【重视整体,审别阴阳】

    肖定远治疗外科疾病很重视整体与局部辨证,认为机体的外在表现与内在脏腑的病变相关。顾世澄在《疡医大全》中亦提出:“有诸内,必形诸外。”医者要用内外统一的整体观念去认识疾病的发生发展。外科病局部病灶主要表现为红、肿、热、痛、麻木、结节、搔痒、成脓等,具有直观性,可为辨病提供依据。如高锦庭《疡科心得集·疡证总论》中提到:“凡治痈肿,先辨虚实阴阳。经曰:诸痛为实,诸痒为虚,诸痈为阳,诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证。”早在明清时期,绝大多数外科大家均以阴阳为辨证准则,把疮疡分为阴证和阳证,阴阳学说贯穿到整个外科疾病的诊疗过程中。如《洞天奥旨》曰:“疮疡最要分别阴阳,阴阳不明,动手即错。”另有医家言:“外科之难治,在内伤阴证。然亦不外表里阴阳虚实寒热八字。能明此八字,生死难易,胸中自然了。”可见辨证的重要性,以此为依据合理选用药物方剂和外治方法,重新建立“阴阳自和”的状态。同时疾病的阴阳属性在一定条件下是可以相互转化的,在治疗上也要随着阴阳的转化而灵活变通。外科之病,发病急,变化多,在临证中强调洞察病机,详细辨证,审视阴阳,既要分清阴阳之常,也要明白阴阳之所变,辨别寒热虚实,把握疾病发展过程中的相互兼杂和转化。


    【顾护脾胃,调和气血】

    肖定远非常认同古代外科医家陈实功的观点。他认为,一切疮疡病的发生,全赖脾胃,调理必须端详,治疗时要重视脾胃。脾胃为人体生命活动之本,即为后天之本,后天水谷资养先天之气,先天之气盛,则胃气自充。因此,在临床中要注重顾护脾胃之气。若脾胃虚弱,则无力运化水湿,内生湿热,循经外溢于肌肤腠理,导致经络阻塞不通,气血凝滞而生疮疡,如痈、疽、疖等。总之,脾胃功能是否强健,与疮疡的发生及预后均关系密切。《外科枢要》中提到胃强则“气血凝结者自散,脓瘀已成者自溃,肌肉欲死者自生,肌肉已死者自腐,死肉已溃者自敛”。在治疗上提出治疗疮疡,应当助胃壮气,“使根本坚固”,反复强调要以胃气为本。

    肖定远认为,气血是维持人体生命活动的基础物质,脏腑病变可影响气血变化,而气血的失常也必然引起脏腑功能的紊乱。气为血之帅,血为气之母,气血调和则百病不生,气血失和则诸病皆出。气血失和可引起各种皮肤病,如营血虚弱,肝所藏之血少,爪甲失养而现枯槁状;血热偏盛,熏蒸肌肤则生斑疹,如过敏性紫癜;风寒湿邪阻滞经络,气滞血瘀,阻于肌肤则为硬皮病等。故而调理气血成为外科疾病的常法。


    【三因制宜,治法有异】

    肖定远治病,最讲究因人、因时、因地制宜。他认为外科疾病的发生与季节、气候、地域及体质均相关,这也是中医同病异治的一个重要体现。中医整体观将人与自然四时气候和地理环境的变化联系起来,认为人与大自然是一个统一整体,密不可分。根据“天人合一”的自然辨证观,在选择治疗方法时,要区分男女、长幼、体质差异,并结合季节、气候、地域的不同,选择最佳方案。例如春季阳气上升,由寒转暖,万物生发,细菌病毒活跃,人们室外活动较冬季多,疾病传染的机会增加,则在基本方的基础上加清热解毒之品,如金银花、连翘、黄芩、板蓝根等;如小儿脏腑稚嫩,气血未充,易感受邪气而生病,应忌用峻猛药,且小儿易伤于脾胃,治疗时当重视宣肺散邪,调理脾胃功能。体质是个体在生长发育过程中,在先天遗传和后天获得性因素基础上形成的形态结构、生理心理状态均相对稳定的特殊个体特性。当机体阴阳平衡失调,在某些致病因素下产生气血失和,或形成痰湿、瘀血等病理性产物,使机体对某些致病因子有易感性,即某种体质易患某种疾病,如“胖人多湿,瘦人多火”,体质强弱决定着发病与否及发病情况。


    【内外兼治,重视外治】

    肖定远认为,外科疾病的发生是由于阴阳失衡、气血失和,从而导致局部经络阻塞、气血凝滞造成的。治疗时应强调内外兼治,内治重视调理脾胃,积极配合药物外治,加强疗效。内服汤药是从整体观念出发,辨证论治用药,而外治疗法采用局部用药,药效直达病所。内外同治,临床易于取效。外治法一样遵循辨证施治的原则,根据疾病不同的发展过程选用不同的治疗方法;对不同的证候,采用不同的处方。吴师机在《理瀹骈文》中明确提出:“治虽在外,无殊治内也。”亦提出:“外治之理,即内治之理。外治之药,亦即内治之药,所异者法耳。其医理药性无二,而法则神奇变幻。”

    外科疾病有阴证、阳证,要合理选用外治疗法和方药。如疮疡病红肿热痛,形高突者为阳,宜清热泻火、消肿解毒,外敷金黄膏、芙蓉膏、大青膏等;色暗,疮形塌陷者为阴,宜温经散寒,外敷阳和解凝膏、回阳玉龙膏等;半阴半阳证宜和营活血消肿,外敷冲和膏等。外治药物的选择具有重要意义,而适当剂型的选择同样起关键作用。常见有油膏、膏药、草药、箍围药、掺药等。皮肤类外科病,则常用敷贴、熏蒸、浸浴、扑粉、膏摩等方法。如化脓化腐类疾病,其脓液的形成是因邪毒壅盛,气血壅阻,血肉腐败,疮口不敛,故在药物选择上常用燥湿收脓生肌类,如龙骨、赤石脂、炉甘石、石膏、海螵蛸、白矾、寒水石等矿物类,煅用增强其燥湿生肌敛疮之力。亦用黄连、黄柏等加强清热解毒、燥湿排脓之功。又如蛇串疮,常表现为疱疹、红斑、糜烂面,可采用大成散,以清热、利湿、解毒生肌,促进疮面及早愈合。又如白驳风(西医称白癜风),是由于气血失和、脉络瘀阻所致,治疗以活血化瘀、通经活络、调和气血为主。内服益肾补气、活血通经汤药,外用补骨脂与肉桂粉加白酒调制的药水,用棉签蘸药水后,从病灶中间向外涂抹,不过边界。


    【用药灵活,重视调护】

    肖定远治病,明察机理,选方用药紧扣病机,善于根据各种临床变化,随证而灵活加减。如气郁加香附;血瘀加川芎、当归、桃仁、红花;痰阻加半夏、白芥子;食滞加山楂、莱菔子、枳实;湿盛加五苓散等。甘温药物能补虚,助阳气生发,适合脾肾阳气衰微者。肖定远喜用太子参益气清补,其味甘微苦,补而不腻,用于治疗体虚、倦怠乏力、饮食不佳者;用党参、黄芪、桂枝、地黄等温补,适用于脾胃虚弱或虚寒体质者;用黄芩、黄连、知母、石膏等清热解毒,清解气分实热,适用于实热证;善用八珍汤、六味地黄丸、六君子汤等方剂,如用六味地黄丸加茺蔚子、桑葚、制首乌治疗斑秃。

    肖定远反复强调,不能拘泥于某病用某方、某方治某病,提倡要据法立方。有是证即用是方,只要病机契合,即可投药。他在用药治疗的同时,十分重视后天饮食的补养,认为滋养周身脏腑经络的血液,依赖于脾胃的运化腐熟,若脾胃功能虚弱,则饮食物难以消化,不能运化水谷精微以化生血液。故其在治疗虚证时很重视饮食补给,尤其是气血不足者,在处以汤药之后,常常会指导其饮食调理方法,如建议补充一些性平、寒温不甚的食物。中医把饮食不节和五味偏嗜作为重要的致病因素,若在疾病治疗的过程中,注意对患者的饮食调护,可促进疾病向愈。所谓药食同源,是指有些食物能以食代药,起到直接治疗的作用,有些食物可协同药物起到滋补强身和防病治病的作用。食物与药物一样,有寒热温凉之性和酸苦甘辛咸之味。寒证宜温热饮食,忌食寒凉生冷。热证宜寒凉性平饮食,忌温燥辛辣之品。如瘾疹、牛皮癣等皮肤病,在疾病的整个治疗及愈后初期,在饮食上应小心谨慎,忌荤腥发物,如虾、螃蟹、牛羊肉等,以免诱发或加重病情。

    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

                                                                                                                                     (责任编辑:高继明)