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  • 2017-1•学术与临床3:杨春波:脾胃湿热证治思路及用药经验

    时间:2017-2-14 11:32:31  来源:海南省中医药学会  作者:王文荣  浏览:


    脾胃湿热证为临床常见的脾胃实证。随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用,本病证已呈上升趋势,它可出现于各个系统的许多疾病,而与消化系统疾病密切相关。由于其病邪的特殊性,所以给临床诊治带来了一定难度。


    杨春波教授为第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长,福建省脾胃病重点专科学术带头人。


    他于1992年在全国率先立题研究脾胃湿热证及其相关疾病,其诊治经验丰富,对临床具有较大指导意义。笔者有幸从师于杨春波教授多年,现总结其关于脾胃湿热证诊治思路及用药经验如下。


    【病因病机认识】


    病因


    外因:湿热的邪气、气候、环境和诸虫。


    内因:饮食失节、思虑过度、劳倦好药或脾胃素弱等。


    病机


    病位在脾胃,因脾主湿属阴脏,胃主燥归阳腑。“湿热之邪,始虽外受,终归脾胃”,因“同类相召”(清·章虚谷语)。饮食等内伤或脾胃素弱可使脾胃功能失调而湿热蕴生。


    病理含阴阳两性,可呈湿热并重,或湿偏重,或热偏重。


    湿邪常滞气机,久可伤络。因湿为阴邪易滞气;气为血帅,久则络瘀。


    湿邪可以从化。因人体阳气旺而偏热重,阴气盛而偏湿重,还可热化、寒化,甚至耗气、伤阳、损阴、亏血。


    湿热能蒸上、旁达或注下。湿热盘踞中焦,可上蒸扰窍、蒙神、熏肺;旁达肝胆、筋节、肌肤;下流膀胱、前后阴、女子胞等。


    【临床特征认识】


    起病缓慢 病程或潜伏期较长,呈渐进性。


    症状复杂 如知饥不欲食,口渴不喜饮,发热脉缓,大便溏而不畅,或先干后溏,舌苔腻而黄等阴阳两性同见之证候。


    缠绵反复 常可反复和复发。


    【辨别标准】


    杨春波在临床调查400例的基础上,修订了本证的判断标准。


    主症: ①舌苔黄腻;②胃脘闷胀;③食欲不振;④大便溏或黏液样 。


    次症: ①小便淡黄或黄;②口苦黏,渴喜温饮;③脘中灼热或泛酸;④大便里急后重或不畅;⑤身热;⑥舌淡红或红;        ⑦脉滑或弦缓。


    偏重: ①偏热重:舌红,苔黄腻干,脉数,口渴喜凉饮,小便黄,大便干或黏液脓血样。②偏湿重:舌淡红或淡,苔白腻披黄,脉缓,口苦而淡,小便清,大便稀或溏。


    确定: 主症①必备,再加一个主症、一个次症即可。偏盛判断:舌象必备,再加两个症状即可。


    【治疗思路及用药】


    治疗思路


    实行五结合,统观定从治 五结合即病与证、整体与局部、宏观与微观、功能与组织、机体与环境的结合。病包括主病与并存病。全面了解,审明主次,形成总观,决定从治。


    脾胃是重点,勿忘它脏腑 脾胃湿热证病位在脾胃,当然是治疗的重点。要调理好脾胃烂谷与运化、升清与降浊之能,勿忘脾胃与其他脏腑的关系,首先是肝、胆与肠,次则心、肺,还有肾、膀胱及女子胞。


    辨明实与虚,方能立补泻 湿热证当然属实证,应该用泻法,但也有兼见气虚、血弱、阳衰、阴亏等,还有因脾虚失运,导致湿阻热生等,应分清主次缓急,而立先泻、先补,或补泻间用、补泻兼施。


    清化为总则,尚须辨偏重 清热祛湿是治疗脾胃湿热证的总则,但临床有湿热并重、湿偏重、热偏重的不同,应细辨而施治。


    微观局部变,中医理论识 对微观、局部的病理变化,用中医理论进行认识,然后结合宏观、整体的辨证而确定治法用药。


    发扬综合法,饮食要讲明 中医对脾胃湿热证的治疗,除汤药口服、灌肠外,还有针灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。应依证、症需要结合采用。此外,饮食、劳作的宜忌,一定要讲明白,可收事半功倍之效。


    用药经验


    选方


    湿热并重:用自拟方清化饮(茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等),或甘露消毒丹、二妙丸、黄芩滑石汤加减。


    热重于湿:连朴饮、白虎加苍术汤。


    湿重于热:三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连平胃散、达原饮等。


    湿热黄疸:茵陈蒿汤、茵陈五苓散。


    湿热蒙神:菖蒲郁金汤。


    湿热白:薏苡竹叶散。


    湿热发热:新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。


    湿热下痢:白头翁汤。


    湿热带下:止带方。


    用药


    祛湿芳、温、渗,清热苦、甘、咸。祛湿有芳化、温化和渗化之别,湿邪蒸上焦,宜芳香化湿,如藿香、佩兰等;湿邪阻中焦,当温燥化湿,如白蔻仁、草果等;湿邪注下焦,应淡渗化湿,如薏苡仁、通草等。清热有苦寒、甘寒和咸寒之别,苦寒清热燥湿,如黄芩、黄连等,是首选药;若化热见燥伤阴,当用甘寒,如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等;湿热痢、泄,还可清敛,如仙鹤草、地榆炭等。


    化湿必理气,当明寒与温。祛湿当加理气,气行湿易化。然理气药性有寒温。湿偏重,当选厚朴、陈皮等燥湿理气;热偏重宜用枳壳、枳实等清热理气。


    气滞常血瘀,应知“活”或“化”。气为血之帅,气滞可致血瘀,所以理气还应注意配用祛瘀。然祛瘀有活血(如赤芍、当归、丹参)和化瘀(如三棱、莪术、桃仁)之分,且还有凉血(如丹皮、赤芍、西红花)与温血(如当归、莪术、红花)之别,当依证选用。


    调中分升降,伤食懂谷肉。胃宜降,脾宜升,脾胃升降失调,胃气上逆当和之、降之,半夏、枇杷叶、旋覆花、竹茹可选;脾气下陷或清气失升,应升之、提之,升麻、葛根、桔梗、荷叶可用。伤谷食加麦芽、谷芽;伤肉食加山楂、莱菔子;其他可选神曲、鸡内金。


    便秘有虚实,宜酌攻、补、调。湿热化热结腑,可用凉下,大黄、番泻叶、虎杖等;湿浊结腑当温通,草果、厚朴合大黄等;虚秘重用生白术、苍术等;气秘则调,选木香、杏仁等。


    咽为胃之窍,细察热、瘀、痰。湿热上熏常致咽痛或痒或梗等感觉,当细察咽部:红为热、暗红为瘀、滤泡为痰或痰瘀交阻,可分别加用马勃、木蝴蝶、蟛蜞菊、茜草、赤芍、射干、桔梗等。


    健脾有温平,需补审何虚。健脾药性多温,故能燥湿,所以白扁豆、苍术、白术为常用药;然化燥伤阴,当选山药甘平润胃养脾。兼见虚证,可伍补药,但要注意补而不滞,以免阻湿、燥热。气虚加生黄芪、绞股蓝;血虚添鸡血藤;阴虚加玉竹、玄参或白芍合甘草甘酸化阴;阳虚添炮附子等。


    乘侮它脏腑,必配用相应法。肝郁气滞,当加疏肝理气,如柴胡、香附、川楝子等;扰心失眠,应合芳化安神,如合欢皮配茯苓等;还夹有肾虚阳浮、湿热内困而阳不煦卫等出现,当审证加药。


    伴有寒热作,辨清病位性。伴有畏冷发热,要辨清在表、在里或半表半里,以及湿热偏重等。表卫证用藿香正气散等;半表半里的选蒿芩清胆汤或达原饮等;里湿热证,依湿热轻重,择甘露消毒丹等。


    【治疗体会】


    杨春波认为脾胃湿热的治疗无论用何方法,都要十分注意脾胃运化功能,做到中病即止,勿病轻药重,病重药轻,勿妄利、妄消或妄攻。有时宁可再剂或分服,也不用重剂或顿服伤“运”。


    对于脾胃湿热的形成,是因“以湿致热”“以热致湿”或“湿热共致”,历代医家多有不同见解。从临床治疗分析,杨春波倾向于“以湿致热”。


    杨春波认为本病的治疗难点是“湿”或“浊”,表现出舌苔厚浊,用吴又可达原饮有效,但也有失效,路在何方?仍要再探。还有“湿热”兼虚,多兼气虚,也有兼阴虚、阳虚和血虚。补虚常影响化湿热,也有补后湿热方解,这必须在选药、配伍、用量、服法、剂型等方面细酌。


    杨春波认为本病证在治疗过程中难速愈、易反复,这是因它具“阴阳两性”的病理状态所决定,所以用方、选药,要守或换,应认真审定。


    杨春波认为治疗脾胃湿热证,药可直达病所是利,然每日要进饮食,使胃肠不得闲,所以饮食的调理和宜忌十分重要。当然起居、作息、情趣的调摄,也不可忽视。


    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


                                                                                                     (责任编辑:高继明)